Por qué Madrid no es igual que el resto de España y el número de contagios de coronavirus no es la única razón para endurecer las medidas

El tira y afloja que desde hace días protagonizan Sanidad y la Comunidad de Madrid continúa. El Gobierno regional ha optado por confinar y establecer limitaciones en 45 zonas sanitarias con una incidencia acumulada (IA) superior a 1.000 casos en 14 días para frenar la escalada de contagios de coronavirus, pero para el Ministerio la estrategia es insuficiente y ha emplazado a la comunidad a rectificar. Mientras Salvador Illa defiende aplicar un criterio más restrictivo y actuar sobre todos los municipios que alcancen una IA de 500 casos, voces del PP y de la Comunidad hablan de un supuesto agravio y presentan a Madrid como víctima de un ataque político. Como hay numerosas zonas en otros puntos de España que presentan esa cifra, habría también que aplicarles las mismas exigencias, argumentan.

Es lo que, una vez Sanidad hizo pública su desavenencia, Isabel Díaz Ayuso anunció el pasado fin de semana, cuando se abrió a aceptar la recomendación si se aplicaba de forma homogénea en todo el país. Lo afirmó solo unos días después de pedir todo lo contrario en la comparecencia junto a Pedro Sánchez para escenificar un aparente acuerdo que acabó saltando por los aires. Aparte de su ya famoso “¿Qué es Madrid si no es España?”, la presidenta madrileña apeló a la singularidad de la región: “Todo el mundo utiliza Madrid, todo el mundo pasa por aquí”, dijo antes de nombrar su “densidad” de población y pedir un trato especial por estos motivos. En realidad, algo que se repite desde el inicio de la pandemia es precisamente la estricta vigilancia que debe desplegarse en algunos lugares con condiciones muy particulares y un riesgo potencial superior, muy concretamente en Madrid y Barcelona.

En este escenario, algo en lo que coinciden los expertos es en la necesidad de mirar más allá de la incidencia acumulada para tomar decisiones. “No todo es la tasa de infección. Es importante, pero también lo es el número de rastreadores, la presión sobre los hospitales, la densidad de población, la movilidad o las condiciones de hacinamiento de la población. No es lo mismo Madrid que otros sitios y hay que hacer un análisis de conjunto”, explica Fernando Rodríguez Artalejo, epidemiólogo y Catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad Autónoma de Madrid. El conjunto de la región alcanza una incidencia de 741 casos, que se supera en muchos municipios. Pero, además, aunque solo tomáramos como referencia los casos por 100.000 habitantes en las últimas dos semanas, no es lo mismo en una población que en otra.

En este sentido, la secretaria de Política Social del PP y exministra de Sanidad, Ana Pastor, apuntaba el sábado pasado en un tuit a que “no todo vale solo hay que ver estos datos” y desgranaba un listado de municipios ordenados de mayor a menor incidencia por encima o muy cercana a 500 casos. Un total de 13 municipios con más de 40.000 habitantes utilizados como prueba de la falta de criterio de Sanidad. Sin embargo, y además de que Pastor obvió en el ránking a los municipios madrileños –12 llegan a estar en la lista de las 25 ciudades españolas más afectadas– lo cierto es que, a medida que una localidad tiene menos población, un número de pequeño de nuevos casos tiende a disparar la incidencia acumulada.

Por ejemplo, el municipio de Rupiá (Girona) ha diagnosticado dos casos en 14 días, pero, al ser un pueblo pequeño de 272 habitantes, su IA el 22 de septiembre era de 735 casos por 100.000 habitantes. En Oropesa (2.662 habitantes, Toledo) al detectar 22 casos su incidencia pasó a 826 contagios por 100.000 habitantes. En la localidad malagueña de Guaro (2.260 habitantes) han detectado 46 casos en 14 días y su incidencia se ha colocado en 2.035. En Cabezas Rubias (Huelva, 730 habitantes), la detección de siete casos, seis de ellos de una misma familia, hizo que la incidencia de las dos últimas semanas fuera de 959 casos por 100.000 habitantes. 

Un “cuadro de mandos” integral

Por eso, voces expertas reclaman no utilizar este indicador de manera aislada. “Depende también de las capacidades sanitarias de cada sitio. Puede darse que en un pueblo pequeño haya una incidencia alta sin tener casi brotes. Incluso puede ser que no se consiga trazar los casos y controlar los brotes y se confine esa localidad”, menciona el exdirector general de Salud Pública y portavoz de la Sociedad Española de Epidemiología, Ildefonso Hernández. Pedro Gullón, epidemiólogo y coautor del libro Epidemiocracia (Capitan Swing) coincide y rechaza la idea de hablar de la incidencia acumulada “como indicador único para tomar medidas”. Es “clave”, añade, “tener en cuenta muchos otros factores que complejicen la situación y permitan hacer un análisis individualizado de cada caso”.

Para Daniel López Acuña, que fue director de Acción Sanitaria en Situaciones de Crisis de la OMS, debe ser una especie de “cuadro de mandos” con varios indicadores epidemiológicos, entre ellos, el grado de ocupación de camas de agudos y UCI o la tasa de positividad de las PCR, que mide si el esfuerzo diagnóstico está siendo adecuado al incremento de la transmisión del virus. Según los últimos datos, en la Comunidad de Madrid una de cada cuatro plazas en hospitales y un 41% de las camas de Unidades de Cuidados Intensivos están dedicadas a enfermos de coronavirus, la tasa más alta del país. La media está en 9,6% y 17% respectivamente. Sanitarios y sindicatos llevan semanas alertando del incremento de la presión asistencial y advirtiendo de que ya hay intervenciones y operaciones pospuestas y necesidad de ampliar las capacidades en los hospitales.

Junto a ello, un 20,7% de las pruebas que se realizan en la comunidad son positivas. Este indicador revela si se está haciendo una buena detección y también el grado de expansión de la enfermedad, y ha crecido para el conjunto de España desde el 3% de principios de julio hasta el 11,5% de este lunes, pero en la región está muy por encima de la media. Un indicador “muy preocupante”, esgrime López-Acuña, que revela “una transmisión generalizada”: “¿De qué sirve que el PP diga que los criterios no se aplican en toda España o no están en el BOE cuando Madrid tiene indicadores tan alarmantes como que solo la tasa de positividad de las PCR cuadruplica a lo que la OMS considera aceptable?”, se pregunta el experto. El organismo ha marcado el 5% de positividad como umbral para considerar que la epidemia está “controlada” en un territorio. “Todo ello en una región en la que el rastreo se ha demostrado insuficiente y donde no se ha reforzado la Atención Primaria, que está colapsada”, añade el exdirectivo de la OMS.

El cóctel de la densidad de población y movilidad

Pero, además, los especialistas advierten de que los factores cuantitativos deben combinarse con criterios cualitativos y un análisis global. No es lo mismo un incremento de casos asociado a un brote controlado y en el que Salud Pública es capaz de trazar las cadenas de transmisión, que una escalada similar de positivos, pero en la que no se sabe dónde se han contagiado. O una subida de los contagios en una zona en la que las capacidades sanitarias están colapsadas que una en la que hay cierto alivio asistencial. Un brote del que deriva un número importante de casos, ejemplifica Gullón, “puede disparar la tasa de positividad de las PCR”, pero si “está controlado y eres capaz de identificar que los casos están asociados a él” es distinto que una alta positividad combinada con la pérdida del rastro de los contagios.

Con todo, los expertos coinciden en que solo la incidencia de Madrid ya es muy alarmante: “Hablamos de más de 400 casos en todos los distritos. La discusión [sobre el umbral de 500] la veo ociosa. A partir de 200, yo ya me preocuparía. Y más si tienes hospitales desbordados, como ocurre”, añade Hernández. Artalejo añade que “si utilizamos criterios estrictamente sanitarios, lo sensato es haber intervenido antes, porque una incidencia de 500 es una tasa muy alta que se traduce en una elevada transmisión comunitaria”, pero apunta además a que, dentro de estas peculiaridades de la comunidad, también está la dificultad de actuar en ella: “Es verdad que Madrid no es tan fácil de intervenir como Miranda de Ebro”, donde recientemente se ha decretado un confinamiento perimetral. “Madrid es un sitio muy complicado”. 

Junto a los indicadores epidemiológicos, en Madrid confluyen una serie de circunstancias de movilidad y densidad de población que requieren un tratamiento especial y contundente. 6,6 millones de personas viven en la comunidad, con una densidad de población muy superior a otras urbes españolas (7.271 habitantes por kilómetro cuadrado) y donde cada día se hacen 15,8 millones de desplazamientos (7,7 solo en la ciudad). Un reciente estudio de la Universidad Politécnica ha podido comprobar que una inmensa mayoría de personas trabajadoras, en concreto el 86%, que vive en zonas actualmente confinadas se desplazan diariamente a trabajar a otras en las que no hay medidas. Una combinación de factores que convierte a la región en un foco explosivo para la expansión del virus.

Repercusiones en el resto del país

El escenario de partida es comparable a Barcelona, donde la Generalitat tomó medidas restrictivas –no confinamientos perimetrales, pero sí reducción de aforos, cierre de cines y teatros, de gimnasios o de establecimientos de ocio nocturno– con una incidencia de 97 casos por 100.000 habitantes en dos semanas. Otros municipios del área metropolitana también tuvieron que acatar las restricciones, entre ellos L'Hospitalet de Llobregat o Cornellá, con una incidencia 326 y 155 positivos. “Madrid, al igual que Barcelona, es una ciudad que está hiperconectada. Es decir, lo que ocurre aquí tiene repercusiones muy grandes en el resto del país. Ya hay varios estudios de movilidad que han determinado cómo en la alta incidencia que hubo [en la primera ola] en Castilla-La Mancha o Castilla y León se debió en parte a la conexión con Madrid”, reflexiona Pedro Gullón.

Un informe del Instituto de Física Interdisciplinar y Sistemas Complejos IFISC (CSIC) y la empresa de 'big data' Kido Dinamics concluyó que una parte importante de los casos se explicó por la movilidad con Madrid: tanto los residentes visitando otros lugares, sobre todo provincias interiores de Castilla-La Mancha y Castilla y León, como los residentes de otros lugares visitando Madrid. Un segundo estudio, del Instituto de Salud Carlos III, reveló en julio que los viajes desde Madrid a otras comunidades (también desde Euskadi) fue uno de los cinco factores clave que explicarían por qué se disparó la epidemia.

Con independencia de lo que ocurra a partir de ahora en Madrid y las medidas que se pongan en marcha, en lo que también coinciden los especialistas es en la escasa conveniencia de lo ocurrido la semana pasada entre Sanidad y el Gobierno regional. El desacuerdo se mostró tan solo unos días después de la rueda de prensa conjunta entre Ayuso y Sánchez y eclosionó en una comparecencia pública de Salvador Illa convocada con cinco minutos de antelación y a la misma hora que la ya agendada por el viceconsejero de la Comunidad de Madrid, Antonio Ruiz Zapatero. Una desavenencia que se une a las escasas explicaciones públicas de Sanidad sobre las razones, más allá del umbral de los 500 casos, para actuar en la región y que Salvador Illa deslizó en una entrevista en La Sexta el domingo. “Todos los responsables sanitarios deberían explicar mejor las razones que subyacen a las medidas. Ese es un ejemplo de los muchos posibles. Desde por qué usar mascarilla cuando se anda solo por la calle al cierre de parques y jardines o por qué es posible que ante un mismo nivel de contagios, las medidas a tomar no sean iguales en todos los sitios”, lamenta Artalejo.