Marta Carmona: “Los datos de suicidio van a seguir siendo malos si el estado del bienestar está desmantelado”

Marta Carmona es psiquiatra en un centro de salud mental de la Comunidad de Madrid y presidenta de la Asociación Madrileña de Salud Mental. Asegura que sus colegas han recibido el nuevo teléfono para la prevención del suicidio como una noticia positiva, pero también con cierto escepticismo: se preguntan cómo va a recoger el sistema público, muy saturado y con largas esperas, las demandas de atención urgente de las personas que contactan con el 024. Y considera que hacen falta algo más que psicólogos y psiquiatras para que los datos de suicidio desciendan.

Forma parte de un grupo cada vez más extenso de profesionales que defienden una visión salubrista de la salud mental, según la cual las condiciones de vida de los individuos y la sociedad en la que viven puede ser más determinante en un desbordamiento como un intento de suicidio que la enfermedad mental. Una enfermedad que a veces ni siquiera existe. “Es absurdo pensar que un señor que se suicida cuando están a punto de desahuciarlo de su casa lo hace por enfermedad mental”, argumenta. En estos días ultima la coordinación de un libro que verá la luz en las próximas semanas y que ha reunido a psiquiatras, epidemiólogos y sociólogos. Se titula Transformar los barrios para evitar el sufrimiento psíquico.

El Ministerio de Sanidad acaba de poner en marcha un teléfono para prevenir la conducta suicida. ¿Cuál es la utilidad de una herramienta así?

Es una herramienta que puede ser útil, pero tiene varios problemas o zonas conflictivas. Por definición es una primera atención y algo inmediato. Aunque lo que llega al gran público es la necesidad de la inmediatez, en salud mental sabemos que la inmediatez hay que atenderla pero lo relevante es lo siguiente: el seguimiento. La atención urgente a la ideación suicida o los intentos se hace en las urgencias y tener algo que facilita la accesibilidad es bueno. La pregunta es qué va a pasar después de esa respuesta. ¿En qué estado están las redes de salud mental que dependen de cada autonomía? ¿Tienen capacidad para recoger toda esa demanda urgente? Quien recurra al 024, ¿qué red se va a encontrar? ¿Una red saturada?

El segundo aspecto que nos preocupa es qué coordinación va a haber entre el teléfono y las respectivas redes de salud mental. Si van a disponer de la información del teléfono o simplemente van a recomendar el lugar al que se debe acudir. También nos preguntamos sobre la formación de la gente que lo atiende. Si la respuesta pasa por recomendar ir a urgencias o a Atención Primaria, eso no requiere muchos conocimientos. Si es informativo es mejor que nada, pero si la idea es dar una primera atención de contención de la situación y de ayudar a enfriar para que disminuya el riesgo inmediato, habría que ver. Es una tarea que no es fácil de hacer.

¿Es posible prevenir el suicidio si no hay más profesionales? Ahora mismo las listas de espera en la sanidad pública son muy largas. 

Es un fenómeno muy complejo que no podemos estudiar como una hepatitis. Hay que atacarlo desde muchos más niveles. La población necesita acceso a unas redes de salud mental elásticas y eso es difícil de encontrar. Estamos muy lejos de las ratios de profesionales que necesitaríamos: nos haría falta el doble de psiquiatras, tres veces más psicólogos y tendríamos que quintuplicar las enfermeras y trabajadoras sociales en salud mental para ponernos a la altura de países asimilables a España. Es fácil quedarse fuera del sistema.

Las redes de salud mental son imprescindibles pero no suficientes. Si tienes buena red de salud mental pero te tienes que ir a vivir a una chabola tu riesgo de suicidio no baja

Al suicidio no se le puede responder solo desde lo sanitario, con intervenciones clínicas. Claro que las tiene que haber, y mucho menos saturadas. No queremos que parezca que nosotros tenemos que ver con el asunto. Sin embargo, los datos de suicidio no van a bajar si tienes unas redes de salud mental estupendas pero los servicios sociales totalmente saturados, un estado de bienestar desmantelado y la población está sumida en la precariedad laboral y económica. Los servicios sociales son muy relevantes para la atención del suicidio porque los factores socioeconómicos son importantes.

¿Es solo una cuestión de plantillas, de recursos humanos?

No. Unas buenas plantillas de equipos multidisciplinares en salud mental generan unos servicios que atienden mejor o con mayor calidad, pero solo somos una parte de todo esto. La gente necesita una seguridad económica, una estabilidad laboral, un mercado que no sea expulsivo, una serie de condiciones de vida que merezcan la pena ser vividas. Las redes de salud mental son imprescindibles pero no suficientes. Si tienes buena red de salud mental pero te tienes que ir a vivir a una chabola, tu riesgo de suicidio no baja. 

En el último año se ha hablado mucho de salud mental, ¿el suicidio ha quedado al margen de esa nueva conversación social?

Está bien que se haya puesto todo esto sobre la mesa, pero la conversación ha estado muy sesgada. Se han tratado ciertos problemas de salud mental, pero del sufrimiento psíquico de la gente con esquizofrenia se ha hablado poquísimo. No se ha hablado nada de toda la coerción que existe en torno a los trastornos mentales graves. Digamos que ha sido sobre un trocito, sobre algunos problemas de algunos tipos de personas.

Del suicidio sí se ha hablado, pero sigue siendo un tema muy amplio. Los profesionales hablamos bastante si está bien o mal que el tema se haya puesto de moda. Una de las cosas malas es que estos aspectos de los que no se habla se invisibilizan aún más.

La conversación social sobre salud mental ha estado muy sesgada, solo se ha hablado de un trocito

¿Solo han hablado los privilegiados?

Un poco sí, en tanto que todos los debates están atravesados por eso. Quienes hablan son los que tienen más acceso a tener voz y esa es la gente con más privilegio. Pero no sé si ha sido un debate de privilegiados más que en otros temas. Además, al escuchar a los privilegiados hemos sesgado todo lo socioeconómico y parece que importa menos. Se genera la idea de que al sufrimiento psíquico se responde solo con intervenciones psicoterapéuticas. Contribuimos a la idea de que si se me rompe el coche, me lo arreglan en el taller y la salud mental es algo más complejo que eso. Tiene que ver con condiciones de vida y en un taller no te arreglan la pobreza, la precariedad, la inseguridad o que las perspectivas de futuro sean malas. Eso no hay psicoterapia o tratamiento farmacológico que te lo arregle. Estamos trasladando la idea dulcificada de que con una intervención terapéutica se arregla todo. 

¿La persona que se suicida o que lo intenta siempre tiene problemas de enfermedad mental? ¿El vínculo es indisoluble?

Es absurdo decir que el señor que se suicida cuando está la comisión judicial en su puerta porque lo van a desahuciar lo hace por enfermedad mental. El término enfermedad mental es un término controvertido en sí. Los problemas de sufrimiento psíquico no encajan demasiado bien en el marco médico. Hablamos de trastornos mentales porque los límites entre lo que es patológico y no no son tan claros como en otras áreas de la salud. Hay algunos padecimientos como el trastorno bipolar que sí tiene unos bordes más precisos, pero depresión y ansiedad, con una entidad clínica muy clara, son espectros muy difusos. Entre el extremo normal y patológico es difícil poner límite exacto. 

Las definiciones sobre los trastornos mentales son, al final, consensos de expertos. Puedes encontrar quien te diga que el suicidio siempre es patológico pero otros te diremos que no. Si tú te suicidas porque vives en Mariúpol y un batallón de soldados está a punto de entrar en tu casa y prefieres suicidarte, no lo podemos considerar patológico a nivel individual. 

El estigma extiende la idea de que las personas que se quitan la vida son personas con enfermedades mentales graves. 

Hay un hecho: las personas con trastorno mental grave son las más proclives al suicidio consumado; los frágiles, a la conducta suicida. Tiene que ver con el trastorno y también con qué lugar ocupan en la sociedad: son personas muy expuestas a violencia y el trastorno puede tener correlación con hechos traumáticos graves de la vida. Ahora bien, de mis 400 pacientes se puede suicidar cualquiera y mi compañera de despacho. Es un fenómeno al cual podemos acceder todos. Las estrategias para detectar alarmas o prevenirlos son diferentes. Los factores que llevan a uno y a otro a suicidarse son distintos y a la hora de buscar cómo prevenir hay que pensar en todos los tipos de suicidio. 

No hay psicoterapia o tratamiento que te arregle la pobreza

En las últimas décadas mucha más gente accede a psicoterapia y a fármacos. ¿Por qué no bajan los suicidios? Incluso, al contrario, parecen en ascenso.

El suicidio no es un problema que puedas responder como llevando el coche al taller. Es el desenlace fatal de una cadena muy compleja de acontecimientos con muchos factores que se atraviesan y que tiene que ver con cómo es la vida que estamos construyendo. Hay sociedades que han avanzado mucho, pero otras son tremendamente expulsivas. Las desigualdades sociales generan un sufrimiento psíquico intenso y cada vez tenemos sociedades más desiguales. A raíz de la pandemia, por ejemplo, ha habido un recrudecimiento del sufrimiento psíquico de niños y adolescentes. Porque se busca más y porque hay malestar. Independientemente de que accedan a un tratamiento: ¿qué futuro tienen por delante?, ¿qué vida que merece la pena ser vivida se expone ante ellos? La salud mental se basa en poder construirte un futuro y un proyecto de vida.  

Usted coordina un libro que está a punto de ver la luz y que se titula Transformar los barrios para evitar el sufrimiento psíquico. ¿Qué quiere contar?

Esto es un proyecto que nace en 2018 como una manera de encontrar puntos de encuentro entre la salud mental y la salud pública. La primera tiene muy en cuenta las condiciones socioeconómicas del paciente, pero poco si lo que le pasa tiene que ver con una determinación social. Tenemos poco clara la intervención social: miras amplias para entender por qué, pero estrechas para buscar soluciones. Nuestra intervención es individual pero la aspiración es buscar una sociedad mejor a nivel psíquico. La pandemia vino a confirmarlo. Necesitamos esa mirada, que haya grandes intervenciones pensadas para que la población mejore la salud mental. De todos, no solo de cada paciente. 

¿La salud mental es cuestión de clase?

Hay una cuestión de clase muy importante en la salud mental. No quiere decir que alguien muy rico no pueda tener problemas. Se pueden albergar traumas terribles y el sufrimiento merece el mismo respeto que el de cualquier otra persona, pero según vas bajando el escalafón, aumenta fantásticamente el riesgo de haber estado expuesto a violencia estructural.

¿Qué le parece la nueva comisión de salud mental y precariedad laboral impulsada por el Ministerio de Trabajo?

Es el tipo de iniciativas que necesitamos, siempre y cuando alcancen medidas transformadoras. Esa forma de mirar me gusta, más allá de hacer atención individual de taller de coche roto. Ver qué tiene que mejorar en lo macro para que nuestra sociedad no sea una trituradora de carne. 

Tenemos que ver en lo macro qué tiene que mejorar para que nuestra sociedad no sea una trituradora de carne

El capítulo del libro que usted escribe habla del dilema entre el psicólogo y el sindicato.

Lo planteamos como un falso dilema. Que haya buenas leyes laborales o una protección social buena beneficia a todo el mundo. Cuantos más recursos tengamos a nivel social para personas en situaciones complicadas, mejor salud mental. Si la única respuesta es que cuando las circunstancias se tuercen te doy una atención al sufrimiento psíquico buena, eso es mejor que nada. Pero necesitamos más. 

En salud mental recibimos todo el malestar que se genera por la cuestión laboral, pero debería haber filtros antes: buenos servicios de recursos humanos, más pendientes de las condiciones de los trabajadores, que no se normalice la explotación, más flexibilidad, mejores medidas de conciliación… Igual que se empiezan a tomar en serio en los colegios el acoso escolar, también en las empresas deberían hacerlo con el acoso laboral.

El nuevo plan de acción en salud mental del Gobierno pretende que no toda la atención esté centralizada en el ámbito hospitalario. ¿El peso de la inversión está en los hospitales? 

Lleva muchas décadas en los hospitales. Las redes de salud mental tienen un problema gordo. En los años 80 se diseñaron para que el grueso de los profesionales estuvieran en el circuito ambulatorio, pero la financiación de los últimos 30 años se ha ido desplazando al circuito hospitalario y a camas de media y larga estancia. Es una red presupuestada al revés y por debajo se ha atascado. No se puede hacer bien el funcionamiento comunitario.

Cuanto más hincapié haces en que el tratamiento sea hospitalario, más coerción. Más ingresos e incapacitaciones. Pero si refuerzas lo comunitario, si intervienes antes para evitar ese deterioro psicosocial brutal, igual no habría que llegar a la incapacitación. La calidad de vida sería mucho mejor. Además, es más barato hacerlo así. Pero no se financia lo comunitario, que se satura y entonces se recurre a lo hospitalario, lo cual obliga a meterle también más presupuesto. Las redes de salud mental comunitaria están funcionando a todo lo que pueden y bastante sostienen, con toda la precariedad de estar trabajando por encima de su capacidad desde que se crearon. Podríamos hacer más y mejor.

¿Y cómo están los centros de salud como en el que usted trabaja?

El centro de salud mental es donde está el terapeuta de referencia del paciente y quien le acompaña, sea leve o grave. En el segundo caso, hay una serie de recursos a los que se puede derivar desde ahí. Nosotros somos los equipos de continuidad, la garantía de longitudinalidad, como los médicos de Atención Primaria. Si hay precariedad, temporalidad, los profesionales cambian cada dos por tres.

Los centros de salud mental están muriendo de éxito. De qué te sirve que te vea una semana si la revisión es en tres meses

¿Se están dejando morir? 

Mueren de éxito. Las listas de espera para acceder son grandes: los pacientes preferentes se atienden con cierta rapidez pero la lista ordinaria está disparada. Son muchos meses. Al final intentamos forzar las agendas: buscamos un hueco cuando alguien te llama del hospital para ver a un paciente que está muy mal, pero va en detrimento del resto.

En la Asociación Madrileña de Salud Mental decimos que lo ideal sería ver a la gente en situación grave en una semana y a la gente no tan grave una vez al mes. La lista de espera te muestra cuánto se tarda en dar la primera atención, pero es más relevante cuánto tardo en ver al paciente de una a otra vez. De qué te sirve que te vea una semana si la revisión es en tres meses. En el hospital de día infantojuvenil, la lista de espera es de más de un año.

¿La salud mental es no tener trastornos mentales? 

Salud mental es tener vidas vivibles. Desde la perspectiva biomédica si no cumples el criterio de trastornos estarías bien. Pero si llamamos a eso salud mental necesitaríamos otro término distinto: el bienestar psíquico. Ese es el que nos tendría que preocupar especialmente. Si hay sufrimiento psíquico per se, los trastornos mentales serán más difíciles de llevar.

Si necesitas ayuda, el 024 es un teléfono 24 horas, gratuito, accesible y confidencial.