Pedro Gullón Tosio es epidemiólogo, una especialidad médica que muchos conocieron durante la pandemia de covid. De hecho, durante la entrevista el director general de Salud Pública del Ministerio de Sanidad hace referencias constantes a las lecciones que hemos aprendido –algunas, no tanto– de aquella experiencia colectiva.
Hablamos de la reciente declaración de emergencia internacional por la viruela del mono, ahora llamada mpox, y sobre la estrategia que impulsa el Gobierno para prevenir la expansión de la enfermedad dentro y fuera de España. Y se refiere al “fetichismo de las fronteras” para criticar el discurso político estigmatizante “sin ningún fundamento científico” que señala a las personas por su origen y cree que los virus entienden de lindes nacionales. La aparición de una nueva variante, el clado I, puede llevar tiempo circulando en Europa, advierte Gullón, que apuesta por repetir la fórmula exitosa que redujo exponencialmente los contagios en el brote de 2022.
Pero la conversación no se agita en la crisis del mpox; Gullón –especialista en medicina preventiva y salud pública– se refiere también al desafío que plantean las zoonosis, las enfermedades transmitidas por animales, el plan antitabaco, las infecciones de transmisión sexual o el consumo de alcohol.
¿Cómo está reaccionando la población en España tras la declaración de emergencia internacional por mpox? ¿Hay sensación de alarma?
Nos llegan mensajes contradictorios. Gente que interpreta esto como si fuese a llegar una nueva pandemia con las características de la covid y también una sensación de sorpresa, aunque en realidad –más allá de los clados nuevos en África– estemos ante una continuación del brote que llevamos viviendo desde 2022.
De hecho ya hubo entonces una declaración de emergencia internacional.
Exacto. En 2022 ya tuvimos una declaración de emergencia de salud pública internacional por mpox. En España tuvimos 7.500 casos ese año, y con vigilancia y vacunas conseguimos bajarlos a 300 en 2023. Este año, la última actualización suma 267 casos, aproximadamente.
Seguramente el caso de clado I B que se ha detectado en Suecia no es único en Europa, probablemente en otro país ya esté circulando. Pero eso sería positivo porque significaría que están teniendo el mismo comportamiento que los casos que teníamos de la anterior variante, y ya sabemos cómo manejarlo
¿Cuánto tenemos que preocuparnos por esta emergencia?
El riesgo ahora mismo de que vayamos a tener una transmisión generalizada es bajo. Eso no quiere decir que no tengamos que ir reevaluándolo en todo momento. Seguramente el caso de clado I B que se ha detectado en Suecia no es único en Europa. Probablemente en otro país ya esté circulando y como no se está haciendo esa detección, se haya pasado. Y eso sería positivo porque significaría que están teniendo el mismo comportamiento que los casos que teníamos de clado II. Y eso a su vez es bueno porque ya sabemos cómo manejarlo.
¿En España también puede haber casos no detectados de clado I?
A partir de la declaración de emergencia internacional en 2022 se secuenciaron todos los casos que se detectaron en España y todos eran del mismo clado. Por eso este último año se dejó de secuenciar. Con las modificaciones del protocolo de vigilancia que hicimos esta semana en la Comisión de Salud Pública, vamos a empezar a secuenciar el 100% de los casos nuevos.
¿A partir de cuándo?
De mañana mismo [por este viernes].
Este nuevo clado aparentemente se comporta de una manera distinta. ¿Hay que tener otro tipo de cuidados para evitar el contagio?
En realidad se trata de dos clados diferentes o de una subdivisión de dos clados. Por un lado tenemos el clado I A, que está presente en República Democrática del Congo desde hace más tiempo y que llevamos siguiendo desde el año 2023, porque tenía una especial afectación en niños. Es verdad que su contagio parece que era mucho más zoonótico [relacionado con el contacto con animales] y en un país con una alta población infantil.
El que se está extendiendo fuera de República Democrática del Congo es el I B, y también parece afectar más a los niños pero tiene un comportamiento de infección más relacionado con la transmisión sexual, que es lo que pasaba con con el clado II (el que teníamos en Europa desde el año 2022). Pero la situación de esos países dificulta bastante la vigilancia y la acción. Por ejemplo, solo tenemos datos de contagios en menores, pero no sabemos si son casos en el grupo de 0 a 5 años o adolescentes con una probable relación con la actividad sexual.
¿La situación de los niños era algo que había pasado por debajo del radar en la emergencia anterior?
Exacto. Aún así, durante estos años se ha vacunado en España a algunos niños que habían sido contactos estrechos de infectados. El comportamiento hasta ahora estaba muy centrado en la vía sexual, aunque también a través del contacto con las pústulas, que era ya una vía muy clara de transmisión.
Cuando hablamos de contacto estrecho, ¿qué tipo de contagio se produce?
Sobre todo un contacto piel con piel, con las pústulas que se producen con el mpox, que se pueden parecer a las que salen con otras enfermedades: muchos granos acumulados que después tienden a formar costra y caerse, como en la viruela.
En la anterior crisis se generó un cierto estigma en el colectivo más afectado, el de los hombres que tienen sexo con hombres, aunque también ha habido contagio por relaciones heterosexuales. ¿Los prejuicios pueden ser un problema para la salud pública si llevan a que otros grupos no tengan suficiente cuidado?
El estigma es un problema de salud pública. Y esa parte del estigma hacia la población de hombres que tienen sexo con hombres ya es de por sí importante. En el brote de 2022 hemos tenido aproximadamente un 98% de los contagios en hombres. Entonces estaba claro que la transmisión se produjo en círculos más o menos cerrados. Es una infección que se da principalmente con transmisión por relaciones sexuales, pero puede producirse en otros contextos.
¿Qué otros grupos de personas pueden encontrarse en situaciones de riesgo por contacto con el virus?
En la estrategia de vacunación que teníamos a finales de 2022 ya se incluía no solo a las personas que están en riesgo por sus actividades sexuales, sino a personas que están, por ejemplo, en una consulta de infecciones de transmisión sexual, personal de laboratorio que puede estar en contacto con con virus o incluso trabajadores de limpieza en lugares donde puede haber exposición al virus.
Esto excluye, por ejemplo, limpiadoras de hotel.
Sí, por ahora solo es ese grupo donde hemos podido demostrar que hay más contagio. Si hubiese una transmisión más generalizada tendríamos que ampliarlo y replantear también la estrategia de vacunación.
En la Comisión de Salud Pública se acordó recomendar la vacunación a ciertos grupos de viajeros que vayan a países afectados o al continente africano en general. ¿A quiénes?
Vamos a recomendar la vacunación en estos grupos en los que ya estaba recomendada, a expensas de lo que evalúen los profesionales en las consultas del viajero internacional. Esto es: colectivos que ya se tienen que vacunar de por sí y personas que vayan a tener un contacto estrecho con población que pueda estar infectada. Estamos ahora terminando de definir los los grupos y los sacaremos muy pronto.
Hacer controles en las aguas residuales para detectar la presencia del virus es una técnica a investigar. Queremos hacer un pequeño piloto en forma de estudio para testar si esto puede tener sentido con el mpox, y si es así a lo mejor incorporarlo al sistema
Se ha hablado de hacer controles en las aguas residuales para detectar la presencia del virus. ¿Esta técnica se ha demostrado que funciona para prever la expansión de un virus como este?
Yo diría que es más bien una técnica a investigar. Hay proyectos europeos que utilizan el análisis de aguas residuales como parte de la vigilancia para saber cómo es la transmisión de determinadas enfermedades. Queremos ahora hacer un pequeño piloto en forma de estudio para testar si esto puede tener sentido con el mpox, y si es así a lo mejor incorporarlo al sistema. Si no tiene sentido, pues lo hemos probado.
Esto sí se utilizó durante la pandemia de covid.
Se hicieron muy famosos con la covid porque tenían una buena correlación con la transmisión que había. No es una vía de vigilancia destinada a encontrar casos específicos, sino a saber cómo está la circulación del virus en general. Pero es una cosa con la que hay que tener cuidado. No todo se puede hacer por ahí y sobre todo, es muy útil con cosas que tengan una excreción intestinal del virus, claro.
¿Cómo se consiguió reducir el número de casos en la emergencia anterior? ¿Qué hemos aprendido?
Con tres pilares de actuación a la vez. Primero, la vigilancia, que nos permitía detectar casos e informar a la gente para que tuviese cuidado con los contactos estrechos y así evitar la expansión. La segunda, la vacunación, que evidentemente tuvo un impacto muy grande en la transmisión del virus. Y la tercera es el trabajo comunitario que se hizo con asociaciones de personas entre las que se estaban concentrando los casos. Creo que esos tres pilares no van a ser modificados en el tiempo.
Habla de la importancia de la vacunación, pero la mitad de quienes recibieron la primera dosis no acudieron a ponerse la segunda.
Este brote lleva unos meses de desarrollo en África y hace unas semanas, antes de la declaración de la OMS, lanzamos un recordatorio para quienes no se han llegado a poner la segunda dosis. Mañana mismo tenemos una reunión con colectivos para impulsar la vacunación, que resultó muy efectiva la vez anterior.
¿Cómo reaccionaron las Comunidades Autónomas a este impulso? En Madrid, por ejemplo, ha habido problemas para conseguir cita.
Lo que hemos tenido que trabajar esta semana con las comunidades es qué dosis necesitan urgentemente para mandarlo más rápido posible a las comunidades autónomas.
¿Tenemos suficientes vacunas?
Tenemos un stock que utilizamos normalmente para reparto de vacunas, y además una reserva estratégica de 500.000 dosis que, si se introducen de forma intraepidérmica, son convertibles hasta dos millones de dosis. Pensemos que el brote 2022 se frenó con 40.000 dosis, y estamos hablando que podemos llegar a dos millones de forma casi inmediata.
De todas formas no cerramos la posibilidad a que tengamos que hacer una nueva adquisición de vacunas, especialmente si queremos donarlas a los países que enfrentan los brotes más grandes.
¿Cuántas prevemos donar y cuándo? Porque durante la pandemia muchas de las dosis compradas por Europa y por España caducaron sin que nadie las pudiera utilizar.
Un día antes de la declaración de emergencia internacional la Comisión Europea ya anunció que iba a donar 200.000 dosis, y nosotros llevamos unos meses intentando también donar algunas. Lo que estamos haciendo desde el Gobierno es impulsar con el resto de países de la UE que donemos una parte de nuestras reservas estratégicas a los países afectados.
Muchas de las vacunas que se enviaban a los países acababan sin poder administrarse porque los sistemas sanitarios son muy deficientes.
Las vacunas no solo no solo hay que donarlas, hay que administrarlas. Por eso tenemos que garantizarlo a través de instituciones más grandes. De esto hemos aprendido mucho, pero quizá no lo suficiente. Y lo digo porque el año pasado en la OMS tuvimos una oportunidad única de aprobar el acuerdo de pandemias, que en algunas versiones obligaba por ejemplo a las farmacéuticas productoras a donar un 20% de toda su producción en caso de pandemia.
La violencia es un problema de salud pública. La violencia que reciben en todos niveles las personas migrantes y racializadas es altísima, no solo la que se pueda producir por la calle, que puede producir daños físicos o daños psicológicos, sino incluso en el sistema sanitario, en el que sin querer reproducimos esos discursos y podemos incrementar las desigualdades en salud
Está siempre la discusión filosófica de si las donaciones son una cuestión de solidaridad o si esto nos interesa porque nos protege.
Me parece un debate interesantísimo y sobre el que intenté participar en mi vida académica previa. Hay mucha gente que se suma al carro por un tema utilitarista. Para mí es un tema de justicia social, de que las vidas de las personas en otros países importan lo mismo que las vidas en España.
¿Una enfermedad tan relacionada con África puede alimentar el discurso racista?
En 2022 se generó un brote de odio hacia las personas de la comunidad LGTB y ahora se está generando un incremento de odio racial muy grande, que se suma a discursos racistas como el que ha ocurrido esta misma semana tras el crimen de Mocejón.
La violencia es un problema de salud pública. La violencia que reciben en todos niveles las personas migrantes y racializadas es altísima, no solo la que se pueda producir por la calle, que puede producir daños físicos o daños psicológicos, sino incluso en el sistema sanitario, en el que sin querer reproducimos esos discursos y podemos incrementar las desigualdades en salud. A mí es uno de los temas que más me preocupa.
Esto lo vemos muy reflejado en los discursos sobre las migraciones y las fronteras.
Volvemos a hablar de fronteras y controles. ¿Qué le parece que comunidades autónomas estén pidiendo incrementar esa vigilancia?
Son discursos sin ninguna evidencia científica. Todos los organismos internacionales están diciendo que no tiene sentido el screening en frontera, porque además en nuestro caso no tenemos ni siquiera vuelos directos.
La enfermedad tiene un periodo de incubación de aproximadamente dos semanas, más dos o tres semanas de síntomas, cuatro como mucho. Ese no es el periodo que tarda alguien de una persona de República Democrática del Congo enferma en llegar a una de las vías de migración.
De hecho, es una cosa del discurso político, pero que no ha aparecido cuando hemos hablado a nivel técnico
¿Se pueden poner fronteras a un virus?
Es un posicionamiento de salud pública muy antiguo. Por ejemplo, los países que al principio consiguieron mantenerse al margen de la pandemia de Covid, sobre todo las islas, pudieron hacerlo solo durante un tiempo, y ni siquiera del todo. Tenemos un fetichismo muy grande con las fronteras, como que con ellas vamos a controlarlo todo, cuando la cosa es más compleja.
El secretario de Estado de Sanidad ha salido a desmentir estos días bulos difundidos por el eurodiputado Alvise Pérez sobre los efectos secundarios de la vacuna contra la mpox. ¿Hay que salir al cruce de cada cosa irresponsable que se diga?
Ojalá tuviese una respuesta clara a eso. Cuando hay bulos muy grandes que pensamos que pueden tener una afectación pública tenemos que salir a desmentirlos, pero nunca tenemos claro hasta qué punto puedes estar alzando esa voz. En este caso sí era muy importante porque llegaba a través de un canal con muchos seguidores y estaba confundiendo una vacuna que no está comercializada en Europa con la que se aplica en España. Y lo hacía alguien con representación política.
Todos los momentos históricos tienen un sustrato por el cual se pueden generar más probabilidad o menos de que se produzcan epidemias y ahora, con un mundo globalizado, la crisis climática, el debilitamiento de servicios públicos se están generando las situaciones perfectas para que surjan nuevas enfermedades, tengan contacto con los seres humanos y se dé una posibilidad de transmisión global muy rápida
Este verano tenemos alertas por EPOC, fiebre del Nilo, oropouche, Crimea-Congo. ¿Qué está pasando con las zoonosis?
Es muy importante tener un enfoque de One Health (Una Salud) donde tengamos en cuenta la salud ambiental, la salud animal y la salud humana en un sistema más o menos integrado, se lleva diciendo décadas. Se está viendo que no solo era necesario, era indispensable. En un mundo altamente globalizado, con una crisis climática que hace que los vectores se muevan de un lugar a otro, con un debilitamiento de servicios públicos se están generando las situaciones perfectas para que surjan nuevas enfermedades, tengan contacto con los seres humanos y se dé una posibilidad de transmisión global muy rápida.
España es un país que puede estar especialmente afectado por este tipo de enfermedades y virus. Un clima cada vez más cálido, especies transmisoras que ya son endémicas, grandes producciones agrícolas ganaderas en las que ya ha habido y puede haber más brotes. ¿En qué situación estamos frente a estas enfermedades?
Puede ser complicada en los próximos años en términos de enfermedades infecciosas, sobre todo de enfermedades de reaparición que no estaban antes en España. El cambio de temperaturas hace que los movimientos de diferentes vectores pasen más por España. El movimiento de aves migratorias nos está llevando a que tengamos cada vez más más garrapatas que pueden estar infectadas. La mayor presencia de diferentes tipos de mosquito nos expone a que las enfermedades que transmiten puedan tener presencia en España. Tenemos una producción animal muy basada en la ganadería intensiva, y eso es un caldo de cultivo para enfermedades.
¿La gripe aviar es la que más papeletas tiene de convertirse en una epidemia peligrosa?
Esta semana habéis publicado una entrevista muy interesante en la que Elisa Pérez Ramírez contaba que estamos a cinco mutaciones de que sea contagiosa para el ser humano. La gripe aviar es quizá la que más preocupa a casi todas las personas de salud pública. Llevamos años con un brote en aves, ya ha dado el salto a transmisión entre otros animales e incluso hemos tenido casos en humanos, aunque por ahora con una transmisión humano-humano no efectiva. Puede ser una de las alertas principales en los próximos años.
Vamos con otros temas. El Gobierno aprobó el nuevo plan antitabaco hace cuatro meses, pero no sé si a efectos prácticos ha cambiado algo. ¿Hay poca voluntad de llevar este este plan a la práctica por parte de las Comunidades autónomas, que lo pelearon mucho y finalmente son las que tienen que aplicar las políticas?
No creo que sea eso. Es un plan de acción para los próximos tres años y ya hemos activado la parte más lenta, que es la legislativa. Habrá una modificación sustancial de la Ley del Tabaco. Lo mismo pasa con el Real Decreto que introduce el empaquetado genérico y que también propone cambios en algunos aspectos que tienen que ver con los vapeadores.
Con el nuevo plan anti tabaco queremos aumentar los espacios libres de humo. Las terrazas es uno de los sitios de los que más se va a hablar, pero hay otros espacios públicos donde puede haber personas para quienes los daños de exposición al humo ambiental de tabaco puedan ser más peligrosos, como los parques infantiles o las playas
¿Siguen teniendo la intención de prohibir fumar en las terrazas y en los coches?
En el plan es bastante genérico, se habla de aumentar los espacios libres de humo. Veremos cuando recibamos los comentarios y hablemos con las sociedades científicas cuáles van a ser los puntos de corte donde ampliemos los espacios libres de humo. Las terrazas es seguramente de lo que más se va a hablar, pero hay otros espacios públicos en cuestión, como los parques infantiles o las playas.
Ha mencionado los vapeadores. ¿Hay alguna otra medida que no esté actualmente incluida en este plan en la que estén pensando para atajar ese consumo?
Lo principal es trabajar en la disponibilidad y accesibilidad de estos productos, porque es muy alta. Son muy fáciles de encontrar sin ningún control del consumo para los menores y están siendo totalmente promocionados por industria del tabaco, que sabe que su única supervivencia es esta. También trabajamos en campañas de información y colaboración con centros educativos para hablar de este tema.
El argumento de la industria siempre es la mitigación de daños. Si la población fumadora se pasa a estos aparatos, mejor, dicen.
Si la industria del tabaco piensa esto que lo presenten como un producto sanitario. Lo evaluamos como tal y podrá ser utilizado como un elemento en la estrategia de cesación tabáquica. Ahora bien, prescrito por un especialista de la salud y la adquisición, exclusivamente bajo prescripción. Te aseguro que eso no es lo que quieren. Quieren una presencia pública muy alta y sabemos que las personas que empiezan a vapear tienen tres veces más riesgo de empezar a fumar después.
Hablando de accesibilidad, ahora se nos han colado las bolsas de nicotina aprovechando que hay un vacío legal. ¿Qué piensan hacer al respecto?
Llevamos unos meses vigilando ese tema y tenemos que entrar a regularlo lo antes posible.
Se ha hablado últimamente también de alcohol y consumo en menores. ¿Tienen algún plan, no solamente en menores, para atajar o limitar el consumo de alcohol?
La ley de alcohol y menores se encuentra en está en audiencia pública sobre el texto y después continuará su trámite parlamentario. Aunque es verdad que está centrada en menores, toca casi todos los puntos de la estrategia de la OMS, desde el tabaco al alcohol, la publicidad, los lugares de venta, etcétera. Ahora nos interesa mucho crear una sociedad crítica con el consumo de alcohol, como tenemos con el tabaco, y a partir de ahí ver qué políticas podemos impulsar. Empezaremos internamente con que el alcohol no esté presente en eventos en el Ministerio, como hace la OMS, pero tendremos que avanzar con una agenda política importante en alcohol, porque está totalmente normalizado y los costes sociales, económicos y de salud son muy grandes.
¿Se plantean poner otras limitaciones a la publicidad, como sucede con el tabaco?
Hay muchas medidas, pero todavía las tenemos que concretar. La estrategia SAFER apunta a fortalecer el sistema sanitario para que las personas que consumen alcohol puedan dejar de hacerlo. Ahora mismo la prioridad es esta ley de alcohol y menores, que ya toca algunos de esos temas, pero nos gustaría explorar cómo podemos disminuir los riesgos de un consumo alto de alcohol en España.
Supongo que es consciente de que políticamente pueden no tener mucho apoyo este tipo de estrategias. Desde algunos partidos políticos se ha criticado mucho cualquier intento de limitar la publicidad de ciertos productos o la recomendación de consumirlos menos.
Hay un término que utilizamos dentro de salud pública que es “los determinantes comerciales de la salud”. Se refiere a cómo las empresas intentan modificar las sensaciones que hay sobre un tema en concreto. Estos son principalmente el lobby del tabaco, el del alcohol, una parte de la industria alimentaria y toda la que tiene que ver con la emisión de gases de efecto invernadero, incluyendo la industria del coche. Son industrias que representan un peligro importante para la salud pública porque están poniendo sus intereses comerciales por delante de la salud, y eso no tenemos que permitirlo.
Un último apunte. Las ITS (infecciones de transmisión sexual) están creciendo desde hace tiempo. Han hablado de promover el uso del preservativo. ¿Esto está funcionando o se está notando?
Llevamos 20 años de incremento de las ITS, que se dice muy rápido. Este año hemos salido con una campaña informativa bastante potente que irá acompañado de otras medidas. Esperamos tener pronto la disponibilidad de preservativos gratuitos para personas jóvenes, y queremos seguir trabajando con estos colectivos jóvenes, que es donde se ha visto un incremento –sobre todo los últimos años– un poco más alto.
¿Falta educación sexual?
Siempre se dice que falta educación sexual, pero yo creo que también falta una visión general de las ITS. Se suele pensar como algo muy desaparecido o como algo para lo que se puede generar una cura rápida. Hasta el VIH está cronificado. Si pensamos en los problemas de salud pública exclusivamente como un tema de información nos estamos dejando fuera todas los condicionantes. No es solo información, quizá la gente lo sepa pero se pueden dar condiciones de presión de grupo, de explotación sexual, incluso de que forme parte de la respuesta masculina en algunos entornos no utilizar el preservativo.