Raquel Yotti: “Con un 5% de la población contagiada tuvimos el sistema sobrepasado y miles de fallecidos; no confinar hubiera tenido costes inasumibles”

La doctora Raquel Yotti (Madrid, 1973), directora del Instituto de Salud Carlos III (ISCIII) desde 2018, ha asumido esta primavera un reto de relevancia: la dirección del proyecto ENE-COVID, el estudio de seroprevalencia que impulsaron el Ministerio de Sanidad y el de Ciencia para analizar el impacto de la pandemia en España. Nuestro país ha sido uno de los más golpeados del planeta por la COVID-19, y por tanto había muchos ojos puestos en esos resultados. No había precedentes en Europa de una investigación de envergadura nacional sobre la circulación del coronavirus, y tampoco en España se había elaborado nunca uno de esta magnitud para otras enfermedades.

Tras algún retraso respecto a lo anunciado por el Ministerio, entre finales de abril y mediados de junio se tomaron muestras y se encuestó a unas 60.000 personas seleccionadas estadísticamente. Hubo dos oleadas de conclusiones preliminares y ayer lunes se presentaron las definitivas, que confirman que a pesar de la virulencia de la primera ola de la pandemia, por el momento solo el 5,2% de la población española ha desarrollado anticuerpos frente a la COVID-19 –en Madrid y Castilla y León más del 10%, en zonas como Andalucía el 3%–. Hablamos con Yotti sobre las implicaciones de esas cifras y también sobre el reconocimiento internacional que finalmente ha obtenido el estudio, publicado en The Lancet, una de las revistas científicas más prestigiosas del mundo.

Empecemos por lo básico: ¿qué significa que el 5,2% de la población tenga anticuerpos y qué ganamos como país conociendo este dato?

Lo que significa ese resultado es que, aproximadamente, el 5% de la población española ha estado expuesta al virus y ha generado anticuerpos. Lo relevante para nuestro país es fundamentalmente saber que la mayor parte de la población no ha tenido contacto con el virus. Eso quiere decir que las medidas de confinamiento fueron eficaces, pero también que dejaron a más gente vulnerable.

¿Había alternativa? Tenemos más de 28.000 muertos confirmados para un 5,2% de contagiados (aproximadamente 2 millones y medio de personas), ¿saber el contagio real, tan pequeño proporcionalmente, ayuda a tomar conciencia de la virulencia del coronavirus?

Esa es la clave. Con este pequeño porcentaje de la población contagiada y expuesta al virus tuvimos el sistema sanitario al borde de estar sobrepasado, en algunos lugares realmente sobrepasado, y miles de pacientes fallecidos. No confinar, haber dejado el virus circular libremente y tener un mayor porcentaje de población contagiada hubiese sido inasumible. Esta idea de la que se hablaba, que parece que ya ha caído porque se ha entendido que no es posible, de conseguir la inmunidad de grupo con el virus circulando libremente, hubiese tenido un coste en vidas humanas difícil de imaginar. Uno de los comentarios del editorial que acompaña a la publicación del estudio en The Lancet habla de eso: la inmunidad de grupo no solo es difícil de alcanzar sino que éticamente no se puede considerar. ¿Cuántas vidas humanas hubiésemos perdido buscándola, y posiblemente sin alcanzarla? Estos resultados reafirman las medidas de confinamiento tomadas, y eso es importante. Es importante pensar en lo que hicimos y transmitir a la población que sí, fueron tiempos difíciles que van a dejar un impacto económico muy grande, pero esto se hizo bien, lo contrario hubiese implicado una pérdida humana y también económica enorme.

¿Les sorprendió el resultado? ¿Cuáles eran las previsiones iniciales de seroprevalencia en España?

Cuando se empezó a preparar el ENE-COVID había todavía muy poca información a nivel mundial, y la que nos iba llegando tenía sesgos importantes. La mayoría de estudios no tenían diseños poblacionales. Hablaban de seroprevalencias del 15%, pero en focos muy concretos y golpeados. Viendo otros datos, como la incidencia acumulada, los científicos del Centro Nacional de Epidemiología sí calculaban alrededor del 5%; esa fue la prevalencia esperada que se incluyó para hacer el cálculo del tamaño muestral. Tuvimos la –no sé si llamarla suerte– de que estimaron la prevalencia de la población en un número muy cercano, y eso logra una precisión más alta. Al final es hacer una apuesta, basada en la factibilidad, y es una predicción abierta. No hubiese pasado tampoco nada si no se hubiese tenido esa previsión, se hubiese podido medir igual con una serie de ajustes estadísticos. En definitiva: no, el 5% no nos sorprendió muchísimo. Había gente esperando encontrar quizá un 30%, pero aunque no parecía que fuera a ser así, hasta que no lo hemos medido no hemos tenido la estimación. Para esto era el estudio.

Hablamos mucho de la inmunidad pero, ¿qué sabemos de ella? ¿quien tenga anticuerpos puede estar tranquilo de verdad, al menos por un tiempo?

Aquí hay varias cuestiones. Por una parte, si realmente el contacto con el virus genera invulnerabilidad completa. Sabemos que los anticuerpos en otros coronavirus e incluso en catarros duran meses, en algunos casos años, aunque no sean para siempre. La cinética de los anticuerpos para SARS-CoV-2 aún no la conocemos exactamente.

Por otra, la inmunidad va más allá de los anticuerpos. Hay que saber que en biología hay dos tipos de inmunidad: la innata y la adquirida. La inmunidad innata no se entrena y no es específica para un virus concreto, es una respuesta rápida de los macrófagos y de unas células que se llaman Natural Killers. La inmunidad adquirida, de la que hablamos para el coronavirus, es la que se desarrolla al tener contacto con un agente infeccioso concreto. Dentro de ella, por una parte, puedes desarrollar inmunidad celular con linfocitos T, tóxicos para el virus. Por otra, puedes desarrollar inmunidad humoral, que es la que se refiere a anticuerpos, que no son células, sino proteínas. Y esta última es la que estamos estudiando aquí y la que aún no conocemos exactamente cómo funciona.

Un 14% de las personas que presentaron anticuerpos en la primera ola no tenían en la tercera. En la rueda de prensa del lunes dijo que algunos podían deberse a falsos negativos, pero aparte de esos, ¿qué significa que haya gente que esté perdiendo anticuerpos?

Como digo, hay otros factores para la inmunidad que no medimos con anticuerpos. Puede que los anticuerpos circulantes hayan desaparecido pero estas personas sigan teniendo cierto grado de protección. ¿Qué grado? Es aún difícil de saber para la comunidad científica. Puede que a lo largo del tiempo vayan desapareciendo de tu organismo esas defensas, los anticuerpos, pero tú sigas teniendo tus células con memoria que puedan producir anticuerpos nuevos. La inmunidad celular es mucho más difícil de medir, no tenemos capacidad ahora mismo para hacerlo con 60.000 personas como hemos medido los anticuerpos. Hay, además, otras investigaciones que están viendo inmunidad adquirida al SARS-CoV-2 por contacto previo con otros coronavirus más corrientes. Así que es importante que la gente no está muy inquieta si ha pasado ya la enfermedad. Aunque pierda anticuerpos, puede haber otros factores que les protejan.

Es posible que ese 14% de personas que perdió anticuerpos sigan teniendo algún tipo de inmunidad, pero deben mantener la precaución, porque aún no está del todo claro. Y otro apunte: el otro día vi un titular que avisaba de que se perdían anticuerpos en pocas semanas. Nosotros hemos visto que para el 14% se han perdido entre la primera y tercera ronda, pero no sabemos de cuándo son los que detectamos en la primera, esas personas pudieron tener contacto con el virus en febrero. No tienen por qué haberlos perdido en pocas semanas, sino en meses, de entonces a junio. También hemos observado que han perdido más los que han pasado la infección sin síntomas. Para personas con PCR positiva, es decir, que tuvieron síntomas más o menos graves esta primavera, el porcentaje que perdió anticuerpos es muy pequeñito. Va en línea con otras investigaciones: parece que la respuesta inmune es más transitoria cuando se pasa la enfermedad leve. Está investigándose.

¿La diferencia entre Madrid y Andalucía es lo suficientemente significativa para que haya diferencia en una segunda ola, o no es tan relevante?

Sí, de un 11%, o casi un 15% que se llega en algunas provincias, a un 3%, es una diferencia significativa. En algunas provincias es de solo un 1%. Es un porcentaje de población vulnerable mucho más alto y sí puede ser un factor relevante y que module la curva epidémica y el impacto en las provincias en siguientes oleadas.

El estudio da resultados por provincias, ¿se podrá saber a nivel más micro? Por ejemplo, cómo ha sido la seroprevalencia por comarcas, o municipios.

Nosotros tenemos datos, pero hay que interpretarlos con muchísima cautela porque no tienen representatividad a nivel municipal, sino provincial. Dentro de la provincia, el Instituto Nacional de Estadística hizo una selección representativa, aleatoria y corregida, y en ella hubo distritos centrales que no estaban seleccionados, por ejemplo. Con esos datos hay que tener cautela porque si queremos analizar pueblos o barrios podemos hacer inferencias equivocadas. Por eso no los publicamos, no por falta de transparencia, sino para evitar conclusiones erróneas. ¿Se pueden hacer estudios a nivel municipal en el futuro? Habría que ver el objetivo. En la mayor parte de los lugares no parece que exista una necesidad, porque se tienen los casos. No tenemos previsto hacerlo por esos motivos.

¿Se puede sacar alguna conclusión sobre el papel de los asintomáticos en la transmisión en España a partir del ENE-COVID?

Podemos tener una conclusión sobre el número de asintomáticos, pero no de su papel en la transmisión. Aún no se sabe cómo y a qué nivel lo hacen. Está en estudio. Pero por el ENE-COVID sí sabemos que un tercio de las personas que tuvieron contacto con el virus en España fueron asintomáticas, algo muy parecido a lo visto en estudios más pequeños. Sí sustenta eso que toda la población, independientemente de lo contagioso que se pueda ser o no, debe seguir llevando mascarillas y tomando medidas higiénicas. Porque el virus sigue circulando, y porque el número de asintomáticos ha resultado ser muy alto.

¿Y las personas que tienen anticuerpos, pueden relajarse en algún grado?

Las que tienen anticuerpos también deben seguir con las medidas como mascarilla, higiene y distancia igual: hay falsos positivos, falsos negativos… los diagnósticos no son perfectos. A nivel poblacional podemos medirlo, pero a nivel individual es difícil poder decir que seguro, seguro, soy inmune. Las reinfecciones no están demostradas para el coronavirus todavía, pero tampoco se pueden descartar aún. Hay que ir equilibrando las decisiones con lo que sabemos, que es muchísimo más de lo que sabíamos hace cuatro meses. No había ocurrido nunca que acumuláramos tanta información sobre un virus en tan poco tiempo, y además comunicándosela a la ciudadanía en tiempo real.

Por ejemplo, entre esas cosas que sabemos ahora y en marzo no, al principio de la pandemia no se hablaba de la pérdida del gusto y del olfato, y ahora, según su estudio, ¿se puede considerar de lo más frecuente?

No lo más frecuente sino lo más específico. La pérdida del olfato y gusto se está relacionando de forma muy específica con esta enfermedad y eso es muy interesante. Ya se había empezado a ver y por eso ya lo comentamos en la primera oleada, ha resultado muy práctico y útil para que los médicos de Atención Primaria tengan más fácil un diagnóstico precoz de COVID-19. La COVID-19 es muy inespecífica, su sintomatología es muy parecida a cualquier otra infección respiratoria. Tener un síntoma que es más específico ayuda mucho y aumenta el grado de alarma cuando se presenta en la consulta alguien reportando claramente eso.

En abril se criticó que el estudio tardara más de lo que se dijo, pero finalmente España ha sido de los primeros países en tener una investigación de esta magnitud. ¿Qué complicaciones tenía llevarlo a cabo?

El estudio tenía fundamentalmente complicaciones logísticas. Teníamos que obtener 60.000 muestras y cuestionarios, todos siguiendo la misma metodología y protocolo. No se había hecho nunca así y tuvimos dificultades, pararme en todas daría para otra entrevista. Fueron momentos muy difíciles y también diría que el factor suerte ha estado con nosotros. El diseño del estudio lo hicieron en el Centro Nacional de Epidemiología, y una vez elaborado, tras llamar a todos los responsables territoriales, algunos me decían: ¿de verdad lo vamos a poder hacer? Nadie lo creía. Ha sido fundamental el papel del Ministerio de Sanidad, sobre todo de la Subdirección de Tecnologías de la Información, que ha puesto a disposición la capacidad de coordinar a 17 comunidades y a un equipo humano enorme. 

Además de eso, los retos fueron incontables: desde llevar todo el material y test rápidos a todas las comunidades, establecer un sistema de información único, la formación en la Escuela Nacional de Salud, el trabajo con 28 laboratorios y 1.400 centros de salud de toda España, la parte legal para cumplir todas las garantías… y ha sido clave el trabajo de profesionales de Atención Primaria, también de enfermería, y de los coordinadores autonómicos.

Y con todas estas dificultades, ¿por qué España apostó tan fuerte y con tantos recursos a realizarlo? 

Lo están intentando también en otros países, en algunos también está costando mucho. Para nosotros era importante tener estos datos de seroprevalencia porque confiábamos en que los íbamos a necesitar en la desescalada y en el después, en lo que estamos ahora. El poder tener información sobre nuestro país, sobre cuánto porcentaje de población es vulnerable, la proporción de asintomáticos para que la gente entienda mejor el uso de mascarillas… todo nos refuerza muchísimo para saber que lo que estábamos y estamos haciendo era y es lo correcto, y para conocer los pasos a seguir.

¿Va a continuar el estudio de seroprevalencia? Hace unos días el ministro Salvador Illa dijo que era el plan.

Hay que seguir monitorizando el virus y tenemos que consensuarlo con las comunidades, pero sí que la idea es continuarlo. Una de las ideas que está encima de la mesa es hacerlo trimestralmente: una oleada en octubre, otra en febrero, otra en mayo. Tener así rondas preparadas con más calma, con menos precipitación que este. Pero seguir analizando los datos epidemiológicos y las medidas adicionales, porque la pandemia continúa, ya estamos viendo los brotes.

La publicación en The Lancet es un reconocimiento a la ciencia española. ¿Cómo se conjuga con la precariedad que se denuncia constantemente desde el sector? ¿Son posibles este tipo de estudios más frecuentemente?

En España tenemos muchísimo talento. Y realmente esto es un triunfo para la ciencia en España, también para demostrar nuestra capacidad para trabajar juntos. A veces en Europa se tiene la imagen de que nuestro sistema autonómico presenta dificultades para eso, y esto muestra que tenemos una estructura, es un buen mensaje para el resto de la comunidad científica: España es un buen lugar para poder hacer estudios epidemiológicos. Sobre los medios, sí, hacen falta más, en todo, también en investigación en salud pública. Y en gestión. Nosotros tenemos la ventaja de haberlo hecho en periodo de estado de alarma, era mucho más ágil cerrar convenios y compras, para nosotros y para las comunidades. Pero hace falta seguir trabajando en facilitar la gestión y los procesos administrativos en ciencia. Hay que mejorar la financiación y también la gestión.