Es un fenómeno muy poco común –“bastante raro”, dicen los expertos– que un medicamento que lleva años en circulación se retire porque se descubre después que no es eficaz. Lo que ha pasado con el ácido obeticólico –comercializado con el nombre de Ocaliva– responde a uno de esos extraños casos que dejan descolocados a pacientes (1.700 personas en España están tratadas con este compuesto), médicos y farmacéuticos.
La historia es más o menos así. Ocaliva recibió el visto bueno de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA, por sus siglas en inglés) en 2016 como un compuesto para tratar una enfermedad rara del hígado, la colangitis biliar primaria, en personas que no respondían a los tratamientos que había disponibles hasta entonces. Es una dolencia grave que afecta a los conductos biliares por una respuesta inmune exagerada y no puede curarse. Pero si no se regula desemboca en una cirrosis.
La pastilla –cuyo coste es de unos 100 euros al día, según la Asociación para la Lucha contra las Enfermedades Biliares Inflamatorias– recibió una “autorización condicional”, sujeta a que se hicieran ensayos posteriores. Estos ensayos han revelado ahora que los pacientes que recibieron el fármaco no han tenido mejores resultados que aquellos que tomaron placebo.
“Tras revisar las pruebas disponibles, el comité concluyó que no se han confirmado los beneficios clínicos de Ocaliva. En particular, el estudio 747-302 no demostró que fuera más eficaz que el placebo (un tratamiento ficticio) en cuanto al número de pacientes cuya enfermedad empeoró o que fallecieron”, señala la comunicación de la EMA del pasado 28 de junio. El comité tuvo en cuenta, según la misma nota, “los estudios de apoyo y los datos del mundo real”. El conjunto no era “suficiente para confirmar los beneficios y no podía contrarrestar los resultados negativos del estudio”. Las evaluaciones normalmente dependen de dos agencias nacionales de medicamentos. En este caso, una de ellas era la española, confirma la propia Aemps.
Tras solicitar la EMA la revocación, ahora es la Comisión Europea quien debe escuchar la petición y tomar la decisión definitiva, que será de obligatorio cumplimiento para toda Europa. No hay muchos antecedentes de situaciones parecidas. En 2023 se conocieron dos fármacos que pasaron por este proceso: belantamap, para el mieloma múltiple, y ataluren, para la distrofia muscular de Duchenne. Pacientes, médicos y farmacéuticos se preparan para que Ocaliva salga del mercado y tener que buscar otras alternativas terapéuticas. Ahora mismo no existen.
Muchos interrogantes
El escenario genera muchas preguntas: ¿se corrió demasiado para autorizarlo? ¿Cómo puede ser que la EMA recomiende ahora, tantos años después, revocar su comercialización? ¿Y las 1.700 personas que lo toman en España? ¿Les da resultado?
Lo primero que aclara Eduardo López Briz, farmacéutico del hospital de La Fe y coordinador del grupo Génesis de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH), es que es compatible que los ensayos no hayan demostrado suficientes efectos y que haya personas a las que les funciona. “Es seguro que habrá gente que haya visto beneficios clínicos, pero lo cierto es que eso no se ve en los ensayos que incluyen muestras razonablemente significativas. Es comprensible que si un hepatólogo está viendo los efectos positivos le resulte difícil de explicar y de justificar”, explica.
La Asociación Española para el Estudio del Hígado (AEEH), de hecho, se ha posicionado a favor de mantener los tratamientos hasta que se produzca, si todo va según lo esperado, la revocación definitiva. La organización pone en cuestión la fiabilidad del último estudio, el que ha motivado la petición, y asegura que tienen resultados que avalan el uso.
“El ensayo incluyó pacientes con enfermedad hepática avanzada en quienes el tratamiento actualmente está contraindicado y un elevado porcentaje de pacientes (fundamentalmente aquellos en el grupo placebo) decidieron salir del estudio e iniciar tratamiento de segunda línea con fibrato o ácido obeticólico (OCA). Como consecuencia los resultados del estudio no pueden interpretarse adecuadamente”, dice el comunicado hecho público por la asociación hace unos días.
“Mis pacientes están estupendas. La mayoría son mujeres. Pero no solo eso: hemos publicado en revistas internacionales de primer nivel y tenemos datos que nos tranquilizan. Lo que está claro es que ante cualquier problema de seguridad, tolerancia cero, pero en este caso nos dio miedo que se generara una alerta que no estuviera identificada en la vida real, especialmente porque tratamos a mujeres cuya situación no somos capaces de controlar con otros fármacos disponibles”, sostiene el presidente de la AEEH Manuel Romero, también jefe de servicio de Digestivo del hospital universitario Virgen del Rocío.
Un medicamento en el “filo de la navaja”
Romero reconoce, no obstante, que el medicamento se ha movido siempre en “el filo de la navaja”. Se han reportado efectos adversos como el prurito (sensación de picazón en la piel) y el aumento del colesterol; y en 2022 la Aemps indicó que no debía prescribirse en casos de enfermedad hepática avanzada. “Se vio que podía ser dañino y hubo una alerta para evitar su uso”, recuerda el hepatólogo. Su mayor inquietud es qué pasa con las pacientes hasta que salga algún nuevo fármaco que pueda servirles. “Esto va a condicionar el manejo de la enfermedad. De momento no tenemos nada más, aunque hay algunos compuestos que están en la última fase y podrían servir pronto. Pero aún no se comercializan”, añade.
Elena Arcega es una de esas pacientes. Lleva 15 años diagnosticada y hace cinco controló por fin la enfermedad con Ocaliva, según su testimonio. “Cuando supimos de esto, fui a mi médico y me dijo: ”Estabas tan bien“. Mi parte guerrera piensa en luchar pero hay una parte que se resigna y que ha pasado por todos los estadios. Uno ha sido las ganas de agarrar a alguien de las orejas y enseñarle mis análisis”, cuenta al otro lado del teléfono Arcega, que es la presidenta de la Asociación para la Lucha contra las Enfermedades Biliares Inflamatorias (ALBI-España).
La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (Aemps) admite lo “particular” de la situación. “La farmacovigilancia es muy activa y es habitual que incluya nuevas reacciones adversas o precauciones de uso a medida que pasa el tiempo, más población usa los medicamentos y se adquiere más información acerca de su perfil de seguridad, pero que se revoque la autorización de un medicamento porque no sea eficaz es muy poco habitual”, responde un portavoz de la agencia.
El organismo ahonda un poco más en las razones que han podido conducir a este escenario: “Las autorizaciones condicionales [como la que recibió Ocaliva] son poco habituales y se dan en los casos en los que se considera que el medicamento satisface una necesidad médica no cubierta y el beneficio para la salud pública de su inmediata disponibilidad es superior a la incertidumbre derivada de la limitación de los datos disponibles”.
La Aemps, no obstante, recuerda que para que un medicamento se autorice “debe tener evidencia sólida suficiente para poder garantizar su calidad, seguridad y eficacia”. “En este caso, Ocaliva demostró que reducía los niveles sanguíneos de fosfatasa alcalina (ALP) y bilirrubina en pacientes con colangitis biliar primaria, lo que se entendió como una mejora del estado hepático. Sin embargo, una de las obligaciones específicas impuestas en el momento de la autorización condicional de este medicamento, era confirmar su beneficio en estudios adicionales. Y en ese estudio posterior no ha podido confirmar la eficacia para la indicación autorizada”, aclara el portavoz.
La farmacéutica que comercializa Ocaliva, Advanz Pharma, está “decepcionada” tras conocer la recomendación del Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP, por sus siglas en inglés) de la EMA. “Basándonos en los extensos datos de seguridad y eficacia en el mundo real que nosotros, junto a otros expertos de la comunidad académica, hemos generado, consideramos que Ocaliva tiene un balance riesgo-beneficio positivo. Estamos considerando cuidadosamente los próximos pasos”, según recoge Europa Press. Este medio se ha puesto en contacto con la compañía sin obtener respuesta. “Lo más común ahora es que el laboratorio estudie los resultados, dé explicaciones o presente alegaciones. Aún queda partido”, opina López Briz. De momento, la recomendación replicada por la Aemps es no iniciar nuevos tratamientos.