Modelos de gestión sanitaria, ¿hay motivos para el cambio?

La reciente decisión de la Comunidad de Madrid de privatizar la gestión de 6 hospitales y 27 centros de salud ha hecho que cobre relevancia el interés por la organización de los sistemas sanitarios.

Existen cuatro aspectos, al menos, susceptibles de ser analizados en virtud de su titularidad pública o privada: 1) financiación del sistema sanitario, 2) propiedad de las infraestructuras, 3) control de la prestación de servicios y 4) gestión de la provisión de servicios.

En este artículo (dividido en dos partes) vamos a tratar de analizar cómo se comportan la gestión pública directa frente a la gestión privada mediante concesiones en relación a dos aspectos: los resultados en salud y los costes derivados de la asistencia.

Resultados en salud y titularidad de la provisión sanitaria.

La variable principal que deberíamos estudiar y de la que menos datos tenemos es qué resultados producen los diferentes modelos de gestión sobre la salud de la población. En un artículo recientemente publicado en el European Journal of Epidemiology and Community Health (1) se analizó la influencia de la provisión (pública o privada) sobre la reducción de la mortalidad evitable en Italia cuando se incrementaba el gasto sanitario per capita; como se observa en la tabla (con datos extraídos de dicho estudio), incrementos de 100€ per capita en gasto de gestión pública se tradujeron en disminuciones de la mortalidad evitable, mientras que incrementos similares en el gasto de gestión privada no consiguieron dicho logro.

Éste es el único estudio disponible sobre resultados en salud según el modelo de gestión; sin embargo, sí existen múltiples estudios que analizan una de las variables que podrían explicar el porqué de esta diferencia sobre la mortalidad evitable que situaría a los modelos de gestión pública por encima de los de gestión privada: el ánimo de lucro (es recomendable la lectura del artículo “La salud de las naciones” de Victor Lapuente en Piedras de papel).

La gestión sanitaria privada se puede llevar a cabo por empresas con ánimo de lucro o sin él; en el caso de España, los casos más conocidos de modelos de gestión privada (Modelo Alzira –grupo Ribera Salud- o concesiones gestionadas por Capio o Sanitas) se tratan de empresas con ánimo de lucro.

Según varios estudios publicados sobre la influencia del ánimo de lucro en la mortalidad general (2) y específica para ciertos procesos (3) (4), aquellos centros gestionados por empresas con ánimo de lucro tendrían una mayor mortalidad que aquellos centros sin ánimo de lucro. El ejemplo mejor estudiado a este respecto es el relacionado con la mortalidad asociada a hemodiálisis. Como se observa en la gráfica, tomada de un estudio de Devereaux et al publicado en JAMA en 2002 (3), existe un incremento de mortalidad en los centros con ánimo de lucro frente a los que carecen de él. Según explican los autores en el artículo, observaron que estas diferencias podrían deberse a que los centros con ánimo de lucro disponían de personal sanitario más escaso y con menor formación, y además los tiempos de duración de la diálisis fueron menores, factor descrito en la literatura como posible causa de incrementos de mortalidad en estos pacientes.

En resumen, podríamos decir que la evidencia de la influencia de la titularidad de la gestión sanitaria sobre los resultados en salud es limitada y no tenemos datos de nuestro país que analicen rigurosamente este aspecto, pero la literatura internacional existente indica que: 1) la gestión pública consigue mejores resultados en relación con la disminución de la mortalidad evitable que la gestión privada y 2) el ánimo de lucro se ha relacionado con incrementos en la mortalidad general y específica con respecto a los centros sin ánimo de lucro.

La equidad y la eficiencia de los sistemas sanitarios: ¿son compatibles?

Cuando se habla de los diferentes modelos sanitarios siempre se mencionan los costes y la eficiencia, pero rara vez se oye hablar de los resultados en salud y de la equidad. En la economía clásica, la equidad quedaría representada como un aspecto que detraer a la parte de resultados, de modo que un sistema más equitativo resultaría menos eficiente; como explican Reidpath et al. en la revista BMC (5), en el ámbito sanitario la equidad ha de ser considerada como un resultado más en salud, logrando su consecución un incremento de la eficiencia de los sistemas sanitarios.

No existen datos que muestren si la gestión sanitaria privada es más o menos eficiente que la gestión sanitaria pública directa; los datos que podemos encontrar sobre titularidad pública o privada en relación a la equidad y la eficiencia son los que se publicaron recientemente en la revista PLoS medicine (6), donde analizaban la influencia de los sistemas de salud sobre la equidad y la eficiencia en países de renta media y baja según se tratara de sistemas públicos o privados, concluyendo que no existen datos que afirmen que los sistemas privados de salud sean más eficientes que los públicos. Estos datos, unidos a otros estudios que muestran mayores inequidades en la asistencia sanitaria en sistemas privados de salud (7), señalarían que los sistemas de salud privados no solo no son más equitativos, sino que ni siquiera confirmarían la supuesta superioridad de la gestión de la que siempre han hecho gala.

(1) Quercioli C, Messina G, Basu S, et al. The effect of healthcare delivery privatisation on avoidable mortality: longitudinal cross-regional results from Italy: 1993-2003. J of Epidemiol & Comm Health. 2012The effect of healthcare delivery privatisation on avoidable mortality: longitudinal cross-regional results from Italy

(2) Devereaux PJ, Choi PTL, Lacchetti C, Weaver B, Schünemann HJ, Haines T, et al. A systematic review and metaanalysis of studies comparing mortality rates of private for-profit and private not-for-profit hospitals. CMAJ. 2002;166: 1399-406.A systematic review and metaanalysis of studies comparing mortality rates of private for-profit and private not-for-profit hospitals

(3) Devereaux PJ, Schunemann HJ, Ravindran N, Bhandari M, Garg AX, Choi PTL, et al. Comparison of mortality between private for-profit and private not-for-profit hemodialysis centers: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2002;288:2449-57.Comparison of mortality between private for-profit and private not-for-profit hemodialysis centers: a systematic review and meta-analysis

(4) Garg PP, Powe NR. Profit-making in the treatment of chronic kidney disease: truth and consequences. Semin Dial. 2001;14:153-156.Profit-making in the treatment of chronic kidney disease: truth and consequences

(5) Reidpath D, Olafsdottir A, Pokhrel S, Allotey P. The fallacy of the equity-efficiency trade off: rethinking the efficient health system. BMC public health, 12 Suppl 1(Suppl 1), S3. doi:10.1186/1471-2458-12-S1-S3The fallacy of the equity-efficiency trade off: rethinking the efficient health system

(6) Basu, S., Andrews, J., Kishore, S., Panjabi, R., & Stuckler, D. (2012). Comparative performance of private and public healthcare systems in low- and middle-income countries: a systematic review. PLoS medicine, 9(6), e1001244. doi:10.1371/journal.pmed.1001244Comparative performance of private and public healthcare systems in low- and middle-income countries: a systematic review

(7) Soares I. Evidence of the public-private mix in healthcare systems in countries with duplicated coverage: greater inequities and segmentation in National Health Systems. Ciênc saúde coletiva 2011;16(6)Evidence of the public-private mix in healthcare systems in countries with duplicated coverage: greater inequities and segmentation in National Health Systems