La articulación del tobillo es una articulación que revela especialmente el historial clínico deportivo de años de entrenamiento. Un corredor de maratón con peso corporal de 70 kilos, después de 3´5 horas de carrera, habrá impactado con sus pies sobre el suelo una media de 35.000 ocasiones, la fuerza de impacto supondrá entre 170 y 210 kilos por paso, distribuidos y amortiguados desde la planta del pie a la columna vertebral.
La articulación del tobillo puede presentar tras una prueba, un dolor difuso en la región anterior del pie similar al esguince que se prolonga en el tiempo. En muchas ocasiones identificamos este dolor como la consecuencia del estrés de la carrera y tratamos de convivir con un dolor sordo progresivo hasta que desencadena una sintomatología más alarmante o invalidante. Para poder entender este síndrome permítanme introducir unos mínimos conocimientos anatómicos.
El túnel del tarso
El túnel del tarso mide entre 2.5 y 3 cm de ancho y está localizado en la región interna del tobillo entre el maléolo interno, la tuberosidad del calcáneo hasta la cara plantar del escafoides, cubiertos por el retináculo flexor que se extiende en forma de abanico desde la superficie medial del maléolo tibial hasta la superficie medial del calcáneo. En este túnel pasan los tendones del tibial posterior, flexor largo común de los dedos, flexor largo del dedo gordo, vasos tibiales posteriores (venas y arteria) y el nervio tibial.
Este síndrome descrito en 1939 por Pollok y Davis puede ser resultado de una afectación neural y/o musculoligamentosa. Se suele acompañar de dolor muscular tanto en el compartimento interno afectando a flexores y tibial posterior como al compartimento externo afectando a los músculos peroneos y tibial anterior con dolor desde la cara dorsal del pie irradiándose por el borde externo/interno de la pierna hasta la rodilla. Si la causa es neural, por atrapamiento del nervio peroneo interno las causas de compresión externa pueden ser trauma directo o repetido de tobillo o retropié, torceduras de tobillo (esguince), fracturas en las articulaciones del tobillo, artritis reumatoide que produce hipertrofia retinacular o tenosinovitis tendinosa, espondilitis anquilosante, sarcoidosis, amiloidosois, gota, edema idiopático, aumento súbito de peso.
Las causas de compresión interna responden a varices, malformaciones arteriales, aumento de la tensión del retináculo flexor, presencia de tendones accesorios, hipertrofia del abductor del dedo gordo, fibrosis, tumoraciones, gangliones de la vaina del flexor largo común del dedo gordo, o del flexor largo común de los dedos, lipomas o neurofibromas.
Si la causa es neural el inicio de la sintomatología es gradual con dolor quemante, con frecuencia más intenso por la noche, en la cara interna del tobillo y cara plantar del pie que en ocasiones se extiende a la cara interna o externa de la pierna, adormecimiento de planta del pie y dedos. El dolor se agrava al estar largo tiempo de pie, marchas prolongadas o trabajo intenso. Si la causa es ligamentosa, clásicamente existe una afección del ligamento interóseo, el dolor y la incapacidad funcional nos recuerdan a la desencadenada en el esguince, es la complicación de este dolor y la suma de sintomatología vascular o neural.
Síndrome frente al esguince
Durante todos estos años el síndrome del seno del tarso ha recibido poca atención lo que hace que haya tenido poca difusión y su diagnóstico quede absorbido por el de “esguince de tobillo”.
De las distintas manifestaciones de la lesión destaca la falta de control en la estabilidad del pie en gestos tan sencillos como bajar escaleras o rampas. Cuando el cuadro persiste sin tratamiento, puede surgir contractura de defensa de los peroneos que es por sí misma dolorosa. El dolor puede irradiarse a la cara interna del maléolo, o ascender por la cara externa de la pierna hasta la rodilla.
Es esta irradiación del dolor, la dificultad tras tratamientos conservadores o la perpetuación de la patología lo que nos hace sospechar del síndrome frente al esguince. Los tratamientos establecidos para tratar un esguince de tobillo deben obtener resultado en un plazo no superior a 15 días, los esguinces de tobillo que superan los 21 días tienen asociada afección de otras estructuras. Si tenemos en cuenta que por un mecanismo de inversión se pueden establecer hasta once tipos de lesiones diferentes como: fracturas horizontales del maléolo peroneo, fracturas verticales del maléolo tibial, lesión de ligamentos externos del tobillo (incluso luxación tibioastragalina interna), facturas condrales del astrágalo y osteocondritis, lesión de ligamentos astragalocalcáneo (incluso luxación subastragalina interna), lesión del ligamento en Y, y fractura de la base del quinto metatarsiano por tracción del tendón peroneo lateral corto.
Todas estas lesiones se producen en la zona externa del tobillo y pie desde la base del maléolo peroneo hasta la base del quinto metatarsiano. Es decir, un mecanismo único y aparentemente simple puede provocar diversas lesiones tanto óseas como ligamentosas. Si hay movimientos de inversión repetidos (esguinces repetidos) los ligamentos se van rompiendo progresivamente y se producen las lesiones crónicas, o inestabilidades crónicas. Incluso el golpe continuo del astrágalo contra la tibia provoca la osteocondritis del astrágalo.
Este síndrome puede presentarse con o sin inestabilidad manteniendo siempre el dolor en el orificio del Seno del Tarso a la presión y a la inversión. La inestabilidad suele corresponderse con personas más jóvenes, generalmente de sexo femenino, con antecedente de múltiples pequeñas inversiones y que se quejan no sólo de dolor espontáneo y a la inversión, sino que además se acompaña de sensación subjetiva de inestabilidad. La inestabilidad crónica de la articulación puede tratarse en un primer momento con tratamiento medicamentoso y reeducación propioceptiva de los peroneos, lo que puede resolver un 70% de los casos. En el caso de no encontrar una solución satisfactoria la solución es quirúrgica.
De una u otra forma muchos fisioterapeutas como yo hemos solucionado esguinces de repetición con tratamientos centrados en la propiocepción, después de realizar tratamientos conservadores sin una completa recuperación. Sólo estos mecanismos aseguran el éxito del tratamiento en casos como el síndrome del seno del tarso.