“Estamos muy bien en investigación sobre VIH pero muy atrás en prevención”
Desde el inicio de la pandemia del VIH, 39 millones de personas han muerto a causa del sida en el mundo. Con todo, el número de diagnósticos disminuye año tras año en los países que disponen de un buen acceso a los tratamientos antirretrovirales. De hecho, hoy en día la esperanza de vida de una persona con VIH en un país como España es la misma que una no VIH siempre que se diagnostique y se trate a tiempo. Uno de los retos para los investigadores ahora es mejorar los tratamientos y conseguir encontrar una vacuna preventiva. Hablamos con Beatriz Mothe, que se dedica a la investigación en este ámbito a la Fundación Lucha contra el sida y IrsiCaixa, en el Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona.
¿Cómo ha evolucionado hasta la fecha la investigación o tratamiento desde los años 80, cuando el sida comenzó a hacerse visible?
El VIH es un virus que se descubrió en los años 80 y enseguida comenzaron a desarrollarse fármacos. Hubo unos primeros fármacos en los años 90, que eran los que empezaban a concebir un poco el control de la dramática progresión de la enfermedad y ya a finales de los 90 se descubrió que combinando algunos fármacos aquello era la terapia más efectiva. De allí a hoy en día se ha evolucionado muchísimo en cuestión de los fármacos disponibles, la facilidad de tomarlos -antes era un montón de pastillas a lo largo del día y hoy hay terapias de una pastilla al día-, la tolerancia, los efectos secundarios, etc. El tratamiento actual limita la replicación del virus y evita la inmunodepresión y al final lo que hace es frenar la progresión hacia el sida. Por lo tanto, estamos hablando prácticamente de una enfermedad crónica, en el sentido de que si se diagnostica relativamente precozmente y comienzas una terapia antirretroviral efectiva se tiene la misma supervivencia o esperanza de vida que la población no VIH.
Es verdad que también hay una proporción de gente que se diagnostica muy tardíamente, cuando ya llevan muchos años infectados sin saberlo, porque tenían el virus latente sin ningún síntoma. Y este son el porcentaje que todavía hay de mortalidad en nuestro entorno. Esta foto es radicalmente diferente en otras zonas del mundo.
¿Cuál es la fotografía en el mundo subdesarrollado?
Hay zonas mucho más endémicas, con una prevalencia mucho más alta y con un acceso limitado al tratamiento. Además, los tratamientos disponibles y el manejo de las enfermedades tampoco son los mismos. La foto es muy diferente: mucha gente diagnosticada de forma tardía, mucha sin diagnosticar, muchos que aunque diagnosticados no acceden a los tratamientos, etc. Es una pena porque las herramientas están ahí. Es una enfermedad que si la diagnósticas y la tratas bien no es un problema, pero si no, tiene un pronóstico fatal. Las diferencias también tienen que ver con la población infectada. Mientras que, por ejemplo, en el África subsahariana el número de infecciones prácticamente impactan a la población heterosexual, joven, mujer, aquí la gran mayoría de nuevas infecciones se están produciendo en un colectivo muy concreto, que es el de hombres que tienen sexo con hombres.
A pesar de tener las herramientas, la fotografía es muy diferente en una zona u otra. ¿Cómo lo vives tú desde la investigación?
Es difícil... Al final desde el mundo desarrollado lo que puedes hacer es intentar entender las peculiaridades de los virus en estos lugares, de por qué los tratamientos no funcionan, hacer estudios de resistencia e intentar intervenir para que las cosas mejoren. Evidentemente hay muchas decisiones que son políticas: que un país decida no invertir en más diagnósticos, en tratar las madres cuando están embarazadas para no infectar a los hijos, es cuestión de una inversión que no está en tus manos. Desde la investigación sólo podemos intentar entender y aportar conocimiento y trabajamos con herramientas destinadas a la erradicación y el control de las enfermedades sin tratamientos. El tratamiento de la enfermedad hoy tiene esta doble cara: es muy efectivo pero es difícil de implementar y tenemos el ejemplo en los países subdesarrollados, donde no está llegando suficiente. Con todo, se ha mejorado muchísimo y se han logrado unos hitos enormes pero hay muchísima gente por tratar.
¿En qué punto se encuentra la investigación, cuál es la meta principal?
Yo diría que hay dos. Por un lado tener una vacuna preventiva que evite nuevas adquisiciones del VIH y por otra parte erradicar o curar la enfermedad con un tratamiento o una vacuna -probablemente será una estrategia combinada- que te ayude a erradicar el VIH sin tratamiento. Habrá un boom importante de conocimiento en los próximos años sobre estos aspectos. Los objetivos a largo plazo, ahora que ya tenemos fármacos que van bien, son mejorar los tratamientos -que puedas tomar una pastilla y te liberes durante tres meses por ejemplo, evitar el envejecimiento prematuro de los pacientes y seguir con la investigación en el sentido de encontrar una vacuna preventiva y una terapéutica.
¿Puede que precisamente por disponer ya de tratamientos eficaces interese menos destinar esfuerzos a la investigación?
Pienso que no... Que simplemente se ha como redirigido un poco. Los primeros años la necesidad era que no se murieran los pacientes y por tanto desarrollar fármacos, ahora los recursos sobre todo se están destinando a estrategias de prevención y curación. Hay que hacer muchísimo más, porque hay estrategias de prevención que no se están implementando. A veces la investigación demuestra una cosa y políticamente no se implementa. Nuestra epidemia hoy en día se está concentrando sobre todo en hombres que tienen sexo con hombres y hay muchos estudios que demuestran que la toma de antirretrovirales previos al contacto sexual puede evitar la adquisición del VIH en estas circunstancias. Esto se está implementando ya en EEUU y las instituciones europeas y muchos países han apoyado que se debería implementar y en cambio aquí hay una dificultad.
¿Por qué no se implementa en España?
Porque es costoso, son fármacos que son caros e implica una logística: quién pauta los fármacos, quién hace el control de las personas que los están tomando, etc. La investigación ha aportado este conocimiento y tarda mucho en implementarse, no sólo en el mundo subdesarrollado. Se están haciendo esfuerzos pero mucho más despacio de lo que habría que hacer porque estamos hablando de que cada año tenemos más de 3.000 nuevas infecciones. La investigación debe ir acompañada de una voluntad de implementar, si no toda aquella investigación se queda en las revistas científicas o en los laboratorios.
¿Ha habido ensayos que hayan demostrado cierta eficacia en una vacuna preventiva o terapéutica y que no se hayan llegado a comercializar? ¿Cómo de lejos estamos de este paso?
No, no ha habido. A nivel de vacuna preventiva, la última que ha demostrado una eficacia es una que se testó en Tailandia en 2009, que es el ensayo tailandés, y que la eficacia que se demostró era de un 30% y la protección era a corto plazo: era un poco más alta al poco de haber recibido la vacuna pero veías que la eficacia se iba perdiendo al cabo de uno o dos años. Este no es un resultado que permita comercializar un producto, ni mucho menos, pero sí es una primera señal para decir: 'tenemos algo que funciona y tenemos que seguir trabajando'. Desde entonces se han hecho muchos estudios y esta semana se ha anunciado que se inicia un ensayo muy parecido en Sudáfrica con los mismos candidatos a vacuna. En el mundo de las vacunas se habla de que para que una vacuna llegue a mercado deben demostrar una eficacia muy alta porque no puedes poner en riesgo una persona sana y debe ser por enfermedades que tengan una comorbilidad muy grave.
A nivel de vacuna terapéutica todavía estamos más lejos. No hay ningún candidato a vacuna que haya llegado a fase III ni en fase II, están todos en fase I, que es el primer paso. La última fase de un desarrollo y que es la previa a la comercialización es un estudio de fase III de eficacia. Una vacuna preventiva lo que querría es sustituir el tratamiento, tú tomarías ese fármaco o vacuna y conseguirías que el virus no progresara.
¿Es decir que estamos más cerca de una vacuna preventiva que de una terapéutica?
No lo sé. Es difícil de decir porque son vías diferentes...Abordan el sistema inmunitario de una forma diferente. Por un lado tienes que evitar que el virus penetre y por otro lado necesitas luchar contra un sistema ya infectado, debilitado y con un virus que ya está dentro del genoma. Parece que vaya a ser más difícil una vacuna terapéutica pero por otra parte es más fácil demostrar su eficacia y claro no puedes infectarlos.
¿Cómo se hace esto entonces?
Tienes que ir a una población de muy alto riesgo, donde la prevalencia es de un 2%-3%, y coger un grupo y ver si entre un grupo vacunado y un grupo no vacunado hay una diferencia. Esto es muy costoso y tienes que garantizar que durante todo este tiempo las personas reciben toda la información necesaria para evitar la infección, ya que tú no tienes que provocar que se infecte. Por otra parte, una vacuna terapéutica es más fácil porque coges población ya infectada y es más fácil ver los efectos. Son caminos totalmente diferentes.
¿Hay algún ejemplo de virus en que la investigación sobre VIH pueda fijarse?
Es difícil porque el VIH es un virus que se integra en el genoma y por lo tanto es muy difícil eliminar las células que ya se han infectado. Esto lo diferencia por ejemplo del virus de la Hepatitis C. Está habiendo mucha investigación en terapia génica. Lo que sí tenemos son ejemplos de infecciones de virus durante la infancia que en la mayoría de casos no producen enfermedades, de estos podemos aprender cosas sobre cómo interacciona nuestro sistema inmunitario con los virus. Yo creo que con el campo que más se parece es con el cáncer en cuanto a desarrollo de medidas terapéuticas porque al final el cáncer son células que empiezan a hacer una producción anómala y que nuestro sistema inmunitario debería ser capaz de eliminar. A nivel de VIH ocurre lo mismo, nuestro sistema inmunitario se colapsa y no puede hacer frente.
Volvamos a España. Esta misma semana hemos conocido los resultados de un informe del Centro Europeo de Control y Prevención de Enfermedades (ECDC). La tasa de contagios en 2015 está por encima de la media de la UE. En comparación a otros países europeos, ¿se están haciendo los deberes?La tasa de contagios en 2015 está por encima de la media de la UE.
En investigación estamos muy bien y este centro es un ejemplo, somos punteros en investigación del VIH. Por un lado hacemos una asistencia multidisciplinar a los pacientes y por otro lado tenemos investigación en muchas áreas de conocimiento del VIH: vacunas, microbioma, resistencias, envejecimiento, etc. Ahora bien, como sociedad y a nivel de estrategias públicas de prevención estamos muy atrás. Estamos tardando a implementar las nuevas estrategias de prevención, de Prep (Profilaxis prexposición). Aquí la epidemia está impactando en un colectivo muy grande y tenemos una estrategia eficaz, que es tomar este tipo de medicamentos y sin embargo se está tardando demasiado en implementar.
¿En los países donde ya se está administrando este tratamiento, qué resultados está dando?
Tenemos ejemplos como en San Francisco donde se ha visto una clara reducción de nuevas infecciones. Existen múltiples ensayos clínicos que han demostrado su eficacia. Tenemos las guías americanas y europeas que recomiendan que se implemente, es una cuestión política decidir quién lo hace y quién lo paga. Ahora bien, el argumento económico es muy arriesgado porque a la sociedad nos cuesta mucho más una persona infectada, evidentemente por el impacto para la salud de esta persona pero también porque el costo del manejo clínico a lo largo de toda la vida es incalculable. Siempre será coste-eficaz prevenir una infección, con una vacuna o con una pastilla. Y la Prep en este caso se ha demostrado que es coste eficaz, es una cuestión de voluntad política. Y cuanto más tardemos en hacerlo nuevas infecciones que seguiremos teniendo.
