La lluita pel dret a la salut universal

L’accés als drets socials sol regular-se entorn de la residència legal com a condició i el cas de l’assistència sanitària no n’és cap excepció. La majoria dels sistemes sanitaris restringeixen l’accés a les prestacions sanitàries a les persones que estan ‘irregularment’ als seus territoris, malgrat que moltes fa anys que hi viuen. Per exemple, països europeus com el Regne Unit, Suècia, Dinamarca, Alemanya, Noruega o Suïssa. Això passa independentment de tenir models sanitaris diferents, com analitza aquest estudi comparatiu de la situació a Alemanya, als Països Baixos i a Espanya.

A Espanya, des de l’aprovació i l’entrada en vigor del Reial decret llei 16/2012, de 20 d’abril, els immigrants en situació irregular troben obstacles per a poder beneficiar-se dels serveis del Sistema Nacional de Salut. La norma estableix les categories ‘assegurats’ i ‘beneficiaris’, vinculades, respectivament, a la participació en el sistema de la Seguretat Social i a una relació familiar o de dependència amb els ‘assegurats’, segons la nova redacció indicada en l’article 3 de la Llei 16/2003 (LCCSNS). Tot i que de la regulació es deriven diferents restriccions, destaquen les limitacions per a la població immigrant en situació irregular, que no es beneficien de l’excepció prevista per la norma per a incloure els qui, sense tenir els vincles esmentats abans, no superen un límit d’ingressos en còmput anual.

En definitiva, els immigrants sense residència legal només tenen reconeguda una assistència sanitària mínima a través del Sistema Nacional de Salut, això és, d’urgència per malaltia greu o accident, l’assistència a l’embaràs, el part i el postpart, i l’atenció a menors d’edat. Plataformes ciutadanes han creat registres per a mirar de comptabilitzar el nombre de denegacions d’assistència sanitària. A la Comunitat Valenciana, l’Observatori del Dret Universal a la Salut (ODUSALUD), format per 87 entitats socials i professionals, té un registre on és possible enviar notificacions d’incidències. La situació a la Comunitat es va modificar arran del Decret llei 3/2015, aprovat el juliol del 2015 per a garantir l’accés universal a la sanitat.

Així doncs, les comunitats autònomes han respost a la regulació sanitària estatal de manera diferent. D’acord amb la Constitució (article 119.1.16a), aquestes poden assumir competències en la matèria i, en conseqüència, molts dels estatuts d’autonomia reconeixen la salut com un dret universal. El Sistema Nacional de Salut està integrat pels serveis de salut de l’Administració General de l’Estat i també els de les comunitats autònomes, que tenen els seus propis centres, serveis i establiments, segons la Llei general de sanitat 14/1986 (articles 44.2 i 50).

Després de les eleccions municipals i autonòmiques del maig del 2015, algunes comunitats han aprovat decrets per reconéixer l’accés als serveis de salut autonòmics a col·lectius que abans no el tenien reconegut. La Conselleria de Sanitat Universal i Salut Pública de la Generalitat Valenciana reconeix actualment l’assistència sanitària als immigrants en situació irregular exclosos per la norma estatal i empadronats en qualsevol dels municipis de la Comunitat Valenciana. L’abril del 2016, quan feia quatre anys de l’aprovació de la reforma sanitària, la xarxa REDER de denúncia i residència al RDL 16/2012, estimava en el seu informe que catorze de les dèsset comunitats autònomes espanyoles havien aprovat algun tipus de mesura per a revertir les conseqüències de la norma.

Aquestes normes autonòmiques, però, no tenen la capacitat de frenar la transformació tan profunda que ha experimentat el Sistema Nacional de Salut, que no solament ha introduït limitacions als immigrants, sinó que també comporta un canvi en el model sanitari per a accedir a les prestacions envers el model de la seguretat social.

El Govern central ha interposat recursos d’inconstitucionalitat contra les normes autonòmiques que estenen l’atenció sanitària als immigrants, recursos que han estat admesos a tràmit pel Tribunal Constitucional, si bé les mesures autonòmiques continuen vigents, com a la Comunitat Valenciana. D’altra banda, moltes comunitats autònomes han interposat recursos d’inconstitucionalitat contra el Reial decret llei 16/2012, al·legant-hi motius materials de vulneració de drets, de distribució competencial i formals, en relació amb la utilització de la figura del decret llei per a fer els canvis. El Tribunal Constitucional ha resolt els recursos en la sentència 139/2016, de 21 de juliol, en què considera que el Reial decret llei és constitucional, excepte pel que fa a la fixació del límit d’ingressos per davall del qual també cal tenir en compte els residents legals com a assegurats.

En resum, el Constitucional considera que no es vulnera el dret a la salut de la població immigrant en situació irregular. Així doncs, seguint la teoria tripartida dels drets dels estrangers a Espanya, consolidada en la jurisprudència espanyola, el dret a la salut se situaria en el tercer grup de drets respecte dels quals el legislador té, en principi, llibertat per a introduir modificacions. Si bé aquesta llibertat no és de cap manera absoluta, la sentència interpreta les limitacions que imposen els tractats internacionals de drets humans de manera, com a mínim, curiosa. Per exemple, paradoxalment s’entén l’obligació de progressivitat, de l’article 2.1 del Pacte Internacional de Drets Econòmics, Socials i Culturals, com una qüestió que rebaixa el deure dels estats quant a la garantia del dret a la salut (FJ 10é), en compte d’aprofundir en la correlativa prohibició de regressivitat que prohibeix regressions no justificades adequadament. El Tribunal es basa, així mateix, en la limitació que la Carta social europea inclou en l’article 13.4, que obliga a la garantia de l’assistència mèdica únicament als residents legals, sense tenir en compte, en canvi, que l’òrgan encarregat del compliment de la Carta, el Comité Europeu de Drets Socials, ja va considerar, tres anys abans, que el Reial decret llei 16/2012 vulnera el dret a la protecció de la salut reconegut en l’article 11 de la Carta social europea. D’aquesta manera, el jutge constitucional conclou en la seua decisió que la reforma sanitària no vulnera el dret a la salut dels immigrants sense residència legal a Espanya.

Malgrat la decisió de la sentència, hi ha arguments forts per a declarar la inconstitucionalitat de la reforma sanitària. En primer lloc perquè els tractats internacionals de drets humans imposen prou límits per a frenar aquest tipus de mesures regressives, que empitjoren el nivell de gaudi del contingut essencial del dret a la salut. Però, a més, perquè la figura del decret llei no pot afectar els drets, els deures i les llibertats dels ciutadans regulats en el títol I de la Constitució, en què s’inclouen els ‘principis rectors’ com la protecció de la salut del capítol III. Com assenyalava el magistrat Valdés Dal-Ré en el seu vot particular a la sentència, això s’ha d’interpretar de conformitat amb el principi d’indivisibilitat entre tots els drets, que implica atendre drets reconeguts amb més garanties com la vida o la integritat física, reconeguts en l’article 15. Aquest vot particular també insistia en el fet que la reforma ‘deixa fora del sistema de prestacions públiques sanitàries un col·lectiu particularment vulnerable per la seua condició administrativa i per la seua situació econòmica, un col·lectiu en risc d’exclusió social, sense tenir en compte que la seua falta de recursos econòmics els deixarà extramurs de qualsevol fórmula d’assistència sanitària, i posarà en risc la seua salut i la seua integritat física’ (paràgraf III. 3 del vot particular).

La salut de les persones migrants és el que realment hauria d’importar als governants, però, atés que sovint es veuran convençuts per un altre tipus d’arguments, no és sobrer aportar les raons per què la reforma sanitària no té cap sentit. Per exemple, els riscos per a la salut pública i, amb això, per a la salut de la resta de la població. Diverses organitzacions van assenyalar, a propòsit de l’entrada en vigor del Reial decret llei, que la norma genera un gran risc de transmissió de malalties infeccioses i contagioses potencialment transmissibles, com la tuberculosi. D’altra banda, sembla evident que és més econòmic el principi ‘prevenir val més que guarir, quan una malaltia no tractada a temps dóna lloc a costos addicionals que es podrien haver evitat si s’haguera reconegut una prevenció adequada (sobre aquest tema hi ha aquest informe per al Regne Unit Access to Primary Health Care for migrants is a right worth defending). A més, altres estudis assenyalen que la despesa sanitària dels immigrants, amb una mitjana d’edat més jove, és molt més baixa que la que produeixen els nacionals. En aquest sentit, el consum mitjà per alta era, segons un informe del Fòrum per a la Integració Social dels Immigrants del mateix any que es va aprovar la reforma, un 30% més baix en immigrants que en espanyols, a més que anaven menys als serveis preventius i més als d’urgències, fet que se suma al col·lapse ja existent en aquests serveis.

No oblidem, però, el més important. Les restriccions en l’accés a la sanitat que s’imposen a qualsevol persona són incompatibles amb els drets humans. En el cas dels immigrants sense residència legal, a més, es tracta de limitacions per a un col·lectiu vulnerable que, en la majoria de casos, no té prou mitjans materials ni xarxes familiars al territori espanyol. Sense poder sufragar el cost de la medicina privada, actualment es nega a persones malaltes el tractament mèdic que necessiten.