La lucha por el derecho a la salud universal

El acceso a los derechos sociales suele regularse en torno a la residencia legal como condición, y el caso de la asistencia sanitaria no es una excepción. La mayoría de sistemas sanitarios restringen el acceso a las prestaciones sanitarias a las personas que se encuentran ‘irregularmente’ en sus territorios, a pesar de que muchas lleven viviendo en ellos durante años. Por ejemplo, países europeos como el Reino Unido, Suecia, Dinamarca, Alemania, Noruega o Suiza. Ello ocurre independientemente de tener modelos sanitarios diferentes, como analiza este estudio comparativo de la situación en Alemania, Países Bajos y España.

En España, desde la aprobación y entrada en vigor del Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, los inmigrantes en situación irregular encuentran obstáculos para poder beneficiarse de losservicios del Sistema Nacional de Salud. La norma establece las categorías de ‘asegurados’ y de ‘beneficiarios’, vinculadas, respectivamente, a la participación en el sistema de la Seguridad Social y a una relación familiar o de dependencia con los ‘asegurados’,según la nueva redacción dada al artículo 3 de la Ley 16/2003 (LCCSNS). Aunque de la regulación se derivan diferentes restricciones, destacan las limitaciones para la población inmigrante en situación irregular, que no se benefician de la excepción prevista por la norma para incluir a los que, sin tener los vínculos anteriormente mencionados, no superen un límite de ingresos en cómputo anual.

En definitiva, los inmigrantes sin residencia legal sólo tienen reconocida una asistencia sanitaria mínima a través del Sistema Nacional de Salud, esto es, de urgencia por enfermedad grave o accidente, la asistencia al embarazo, parto y postparto, y la atención a menores de edad.Plataformas ciudadanas han creado registros para intentar contabilizar el número de denegaciones de asistencia sanitaria. En la Comunitat Valenciana, el Observatorio del Derecho Universal a la Salud (ODUSALUD), conformado por 87 entidades sociales y profesionales, tiene un registro donde es posible enviar notificaciones de incidencias.La situación en la Comunitatse modificó a raíz del Decreto ley 3/2015, aprobado en julio de 2015 para garantizar el acceso universal a la sanidad.

Así pues, las Comunidades Autónomas han respondido a la regulación sanitaria estatal de forma diferente. De acuerdo con la Constitución (artículo 119.1.16ª) estas pueden asumir competencias en la materia, y, en consecuencia, muchos de los Estatutos de Autonomía reconocen la salud como un derecho universal. El Sistema Nacional de Salud está integrado por los Servicios de Salud de la Administración General del Estado y también los de las Comunidades Autónomas, los cuales tienen sus propios centros, servicios y establecimientos, según la Ley General de Sanidad 14/1986 (artículos 44.2 y 50).

Tras las elecciones municipales y autonómicas de mayo de 2015, algunas Comunidades han aprobado decretos para reconocer el acceso a los servicios de salud autonómicos a colectivos que antes no lo tenían reconocido. La Conselleria de Sanitat Universal i Salut Pública de la Generalitat Valenciana reconoce en la actualidad la asistencia sanitaria a los inmigrantes en situación irregular excluidos por la norma estatal y empadronados en cualquiera de los municipios de la Comunitat Valenciana. En abril de 2016, cuando se cumplían cuatro años de la aprobación de la reforma sanitaria, la red REDER de denuncia y residencia al RDL 16/2012, estimaba en su informe que catorce de las diecisiete Comunidades Autónomas españolas habían aprobado algún tipo de medida para revertir las consecuencias de la norma.

Estas normas autonómicas,sin embargo, no tienen la capacidad de frenar la profunda transformación que ha experimentado el Sistema Nacional de Salud, que no solamente ha introducido limitaciones a los inmigrantes, sino que conlleva un cambio en el modelo sanitario para acceder a las prestaciones hacia el modelo de la seguridad social.

El gobierno central ha interpuesto recursos de inconstitucionalidad contra las normas autonómicas que extienden la atención sanitaria a los inmigrantes, los cuales han sido admitidos a trámite por el Tribunal Constitucional, si bien las medidas autonómicas siguen vigentes, como en la Comunitat Valenciana. Por otra parte, muchas Comunidades Autónomas interpusieron recursos de inconstitucionalidad contra el Real Decreto-ley 16/2012, alegando motivos materiales de vulneración de derechos, de distribución competencial y formales, en relación con la utilización de la figura del decreto-ley para realizar los cambios. El Tribunal Constitucional ha resuelto los recursos en la pasada sentencia 139/2016, de 21 de julio, considerando que Real Decreto-ley es constitucional salvo por lo que se refiere a la fijación del límite de ingresos por debajo del cual también cabe considerar a los residentes legales como asegurados.

En resumen, el Constitucional considera que no se vulnera el derecho a la salud de la población inmigrante en situación irregular. Así, siguiendo la teoría tripartita de los derechos de los extranjeros en España, consolidada en su jurisprudencia, el derecho a la salud se encontraría entre el tercer grupo de derechos respecto de los cuales el legislador tiene, en principio, libertad para introducir modificaciones. Si bien esta libertad no es en modo alguno absoluta, la sentencia interpreta las limitaciones que imponen los tratados internacionales de derechos humanos de forma, cuanto menos, curiosa.Por ejemplo, paradójicamente se entiende la obligación de progresividad, del artículo 2.1 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, como una cuestión que rebaja el deber de los Estados en cuanto a la garantía del derecho a la salud (FJ 10º), en vez de profundizar en la correlativa prohibición de regresividad que prohíbe regresiones no justificadas adecuadamente. El Tribunal se basa asimismo en la limitación que la Carta Social Europea incluye en su artículo 13.4, que obliga a la garantía de la asistencia médica únicamente a los residentes legales, sin tener en cuenta, en cambio, que el órgano encargado del cumplimiento de la Carta, el Comité Europeo de Derechos Sociales, ya consideró, tres años antes, que el Real Decreto-ley 16/2012 vulnera el derecho a la protección de la salud reconocido en el artículo 11 de la Carta Social Europea.De esta forma, el juez constitucional concluye en su decisión que la reforma sanitaria no vulnera el derecho a la salud de los inmigrantes sin residencia legal en España.

A pesar del fallo de la sentencia, existían argumentos fuertes para declarar la inconstitucionalidad de la reforma sanitaria. En primer lugar porque los tratados internacionales de derechos humanos imponen límites suficientes para frenar este tipo de medidas regresivas, que empeoran el nivel de disfrute del contenido esencial del derecho a la salud. Pero, además, porque la figura del decreto-ley no puede afectar a los derechos, deberes y libertades de los ciudadanos regulados en el Título I de la Constitución, donde se incluyen los ‘principios rectores’ como la protección de la salud del Capítulo III. Como señalaba el Magistrado Valdés Dal-Ré en su voto particular a la sentencia, ello se ha de interpretar de conformidad con el principio de indivisibilidad entre todos los derechos, lo que implica atender a derechos reconocidos con mayores garantías como la vida o la integridad física, reconocidos en el artículo 15. Este voto particular también insistía en que la reforma ‘deja fuera del sistema de prestaciones públicas sanitarias a un colectivo particularmente vulnerable por su condición administrativa y por su situación económica, un colectivo en riesgo de exclusión social, sin tener en cuenta que su falta de recursos económicos les dejará extramuros de cualquier fórmula de asistencia sanitaria, poniendo en riesgo su salud y su integridad física’ (párrafo III. 3 del voto particular).

La salud de las personas migrantes es lo que realmente debería importar a los gobernantes, sin embargo, dado que frecuentemente se verán convencidos por otro tipo de argumentos, no está de más aportar las razones por las que la reforma sanitaria carece completamente de sentido. Por ejemplo, los riesgos para la salud pública y con ello la salud del resto de la población. Diversas organizaciones señalaron, a propósito de la entrada en vigor del Real Decreto-Ley, que la norma genera un gran riesgo de transmisión de enfermedades infecto-contagiosas potencialmente transmisibles como la tuberculosis. Por otra parte, parece obvio que resulta más económico el principio ‘prevenir es mejor que curar’, cuando una enfermedad no tratada a tiempo da lugar a costes adicionales que se podrían haber evitado si se hubiera reconocido una prevención adecuada (al respecto este informe para el Reino Unido Access to Primary Health Care for migrants is a right worth defending). Además, otros estudios señalan que el gasto sanitario de los inmigrantes, con promedio de edad más joven, es mucho menor que el que producen los nacionales. En este sentido, el consumo medio por alta era, según un informe del Foro para la Integración Social de los Inmigrantes del mismo año en que se aprobó la reforma, un 30% más bajo en inmigrantes que en españoles, además de acudir menos a los servicios preventivos y más a los de urgencias, lo que se suma al colapso ya existente en estos servicios.