La “ratio inadecuada de personal/paciente” y las “distracciones en el entorno de trabajo” desembocaron una cadena de errores en el servicios de urgencias en el Hospital de Vinaròs que al final provocaron la muerte de una niña de 20 meses. Así lo desvela el diario El País, según el informe de la comisión de investigación que se abrió para esclarecer el trágico suceso producido en noviembre de 2018.
El desencadenante final fue la dosis letal de glucosa que recibió en el centro hospitalario en el que ingresó por urgencias mostrando un cuadro de vómitos. La niña presentaba, según el mismo informe síntomas de “deshidratación leve” causada por los “vómitos persistentes”, para lo que se le administró un compuesto de suero glucosalino, pero que los errores mencionados provocaron que se le administrara una compuesto demasiado concentrado, más utilizado para casos como comas hipoglucémicos. Todo ello derivó en convulsiones y finalmente hemorragias cerebrales que acabaron con la vida de la niña pese a los intentos de salvarla del personal médico.
La investigación del caso, que también está en manos del Juzgado de Instrucción Número 4 de Vinaròs, ha señalado la cadena de errores que van desde la intensidad del suero, al modo de aplicarse, ya que los expertos consultados por este periódico apuntan a la prioridad de la vía oral antes que la intravenosa. Estas mismas cuestiones fueron planteadas dentro del trabajo de atención de la niña, pero al parecer no tuvieron su debida evaluación para suspender el tratamiento que se llegó a duplicar, provocando un empeoramiento de la niña y su fallecimiento.
La misma investigación del hospital en sus conclusiones recomienda “la revisión de procedimientos y protocolos relacionados con la asistencia en el servicio de Urgencias”, mientras que en Medicina Preventiva se aconseja reducir las dosis de los viales de tratamiento para mitigar las consecuencias de posibles futuros errores.