En noviembre de 2019, el Ministerio de Sanidad anunció que el Sistema Nacional de Salud iba a dejar de financiar los condroprotectores, usados para la artrosis, porque “llevan años cuestionados debido a su baja utilidad terapéutica”. Estos “fármacos”, entre los que se encuentra el condroitín sulfato o la glucosamina, son más conocidos en el ámbito médico como SYSADOA (fármacos sintomáticos de acción lenta para la artrosis) y cuestan a España alrededor de 36 millones al año.
Nuestro país no es, ni por asomo, el primero en tomar esta medida debido al más que discutible efecto de los condroprotectores. Países como Estados Unidos, Australia, Holanda y Reino Unido consideran a estos “medicamentos” suplementos dietéticos sin eficacia demostrada desde hace más de 10 años. Otros países, como Suecia y Dinamarca, que inicialmente financiaron los condroprotectores, terminaron retirándolos de sus sistemas de salud precisamente por su eficacia nula o dudosa para la artrosis. Además, numerosas guías médicas internacionales, libres de conflictos de intereses, desaconsejan la prescripción de condroprotectores.
La medida anunciada por el Ministerio de Sanidad aún no se ha llevado a cabo, pero lo que sí se puso en marcha con la decisión del Gobierno fue una intensa campaña mediática (especialmente desde medios especializados en sanidad) que critica con dureza la desfinanciación de los condroprotectores. Diferentes medios de comunicación discuten la medida como si fuera fruto de un recorte sanitario injustificado y no de un análisis racional de la eficacia y coste-efectividad de los condroprotectores. Se han podido leer titulares como “La desfinanciación de los SYSADOA afectaría a más de un millón de pacientes de artrosis sin alternativa terapéutica”, “Dejar de financiar medicamentos contra la artrosis le costará al Gobierno 40 millones”, “El uso de condroprotectores evitaría cerca de 20.000 efectos adversos anuales” o “Frente común de profesionales y pacientes para frenar la desfinanciación de los SYSADOA”.
Para comprender un poco esta reacción mediática es recomendable conocer también ciertos detalles detrás. La mayoría de los titulares anteriores proceden de un informe encargado y difundido por la farmacéutica Reig Jofre que precisamente produce y vende condroprotectores. Además, todos o casi todos los medios que han publicado los titulares anteriores reciben financiación directa o indirecta de empresas farmacéuticas que venden estos medicamentos y que, obviamente, no están nada contentas con que el Gobierno vaya a retirar su financiación.
Ya saben la expresión: “no hay que morder la mano de quien te da que comer”, aunque ello suponga caer de bruces en conflictos de intereses y renunciar al periodismo crítico para caer en la publicidad complaciente. Dado que en los últimos meses hemos tenido mucho de publicidad complaciente y poco de periodismo crítico al hablar sobre los condroprotectores, voy a aportar mi granito de arena para plantear una serie de hechos que suelen omitirse en este asunto para que los lectores puedan entender mejor qué ocurre.
El grave problema de la artrosis
La artrosis, que se caracteriza por deterioro del cartílago articular, supone un gran problema para la salud pública en los países desarrollados por dos razones principales: no hay ningún tratamiento farmacológico realmente curativo ni efectivo (todos los que hay alivian los síntomas, como mucho) y es un problema muy frecuente e incapacitante para la población anciana. En España, alrededor de 7 millones de personas padecen artrosis y es inevitable que esta cifra aumente con el envejecimiento de la población.
¿Por qué no hay ningún medicamento realmente efectivo para la artrosis? Porque el cartílago, que tiene una función vital en las articulaciones para amortiguar los huesos y hacer que los movimientos se realicen con suavidad y sin dolor, es un tejido incapaz de regenerarse. Cualquier proceso que implique la destrucción del cartílago supone un daño irreversible e irrecuperable (por lo menos con el estado actual de la medicina). Así que existe una enorme necesidad de encontrar tratamientos que logren reparar o regenerar este tejido tan necesario para las articulaciones.
La comercialización de los condroprotectores
Los SYSADOA se comercializaron hace décadas con un respaldo científico inicial débil y dudoso sobre su papel en retrasar la degeneración del cartílago o, incluso, en repararlo. En teoría, los condroprotectores aportan moléculas que, se supone, llegan hasta el cartílago, protegiéndolo y/o recuperándolo. En otras enfermedades donde hay realmente tratamientos efectivos, los condroprotectores no hubieran llegado a aprobarse, pero en la artrosis las opciones terapéuticas eran tan pobres que “menos daba una piedra”. Además, tenían la ventaja de que sus efectos adversos son leves o insignificantes.
¿Por qué prácticamente todos los datos apuntan a los condroprotectores como placebos?
Existe una expresión humorística de razonamiento inductivo que dice así: “Si parece un pato, nada como un pato y grazna como un pato, entonces probablemente sea un pato”. Con los condroprotectores podríamos hacer una afirmación similar: “Si actúan como un placebo, ofrecen resultados como un placebo y las mejoras clínicas son tan ínfimas como un placebo, entonces probablemente sean un placebo”. Existen una serie de hechos que rodean a los condroprotectores que siempre se deberían tener en cuenta, en su conjunto, para valorar su utilidad en la artrosis:
1. Los condroprotectores, como el condroitín sulfato o el ácido hialurónico, son moléculas muy grandes. Esto implica que, para que su absorción en el tubo digestivo pueda darse, la absoluta mayoría de estas moléculas tienen que degradarse antes a otras más pequeñas por enzimas intestinales. Además, estas moléculas y la glucosamina no van dirigidas específicamente al cartílago, sino que se distribuyen por los tejidos del cuerpo humano. Por otra parte, el hígado elimina rápidamente gran parte de las moléculas absorbidas. Resumiendo: lo que llega al cartílago articular tras tomar condroprotectores (exceptuando la diacereína) es principalmente una cantidad ínfima de moléculas simples que se pueden obtener también de ciertos alimentos que no consideramos medicamentos.
2. No se ha demostrado en ningún momento in vivo (en animales y seres humanos) el supuesto efecto farmacológico y el mecanismo de acción de los condroprotectores o sus derivados cuando llegan en cantidades ínfimas al cartílago tras su ingestión por vía oral.
3. El problema principal de la artrosis no es que falten moléculas como la glucosamina o el condroitín sulfato en el cartílago y esto provoque su degradación. La clave real del desafío de la artrosis es que se produce la muerte de las células (condrocitos), que generan y reparan el cartílago, y la destrucción de la estructura del cartílago. Aportar ladrillos (condroprotectores) a un muro (el cartílago) es inútil cuando tienes a los albañiles muertos (los condrocitos).
4. Se suele alabar a los condroprotectores principalmente por su práctica carencia de efectos adversos. Ni la homeopatía ni el reiki tienen tampoco efectos adversos, básicamente porque no poseen ningún efecto. Es un rasgo típico de los placebos: no tener prácticamente efectos adversos (salvo el efecto nocebo). Precisamente uno de los principios básicos de la farmacología es que, si un principio activo tiene efectos en el cuerpo humano, también va a tener potenciales efectos adversos derivados de ese efecto. Que los efectos perjudiciales de los condroprotectores sean prácticamente inexistentes (salvo molestias digestivas que puedan deberse a excipientes u otros motivos muy específicos) es un motivo de sospecha, no de alabanza.
5. Los estudios clínicos que han evaluado los condroprotectores reflejan un panorama muy contradictorio. La absoluta mayoría de ellos son de baja calidad, con múltiples carencias metodológicas, y muchos de ellos han sido realizados por las propias empresas farmacéuticas interesadas en vender sus condroprotectores. Se trata de un factor importante a tener en cuenta, ya que se ha observado que el efecto de los condroprotectores con respecto al placebo era mucho más pequeño en los ensayos clínicos independientes de la industria que en aquellos ensayos financiados por las farmacéuticas Además, los beneficios encontrados por los estudios clínicos de la industria se limitaban a ciertas medidas radiológicas sin repercusión clínica. No había mejoras objetivas en el control del dolor, ni tampoco en la funcionalidad de la articulación.
6. Por otra parte, en los estudios independientes el efecto observado de los condroprotectores era prácticamente cero y, ni por asomo, clínicamente relevante. Otro detalle importante, que complementa lo anterior, es que también se ha observado que los ensayos clínicos de mayor calidad coinciden en no observar diferencias apreciables entre condroprotectores y placebo y, por ello, no recomiendan el uso de estos “medicamentos”.
7. En varias ocasiones, los expertos en farmacología han criticado las guías clínicas publicadas en lengua castellana que respaldan los condroprotectores porque no cumplen los criterios mínimos de rigor metodológico.
En conclusión, tenemos a unos “fármacos” llamados condroprotectores que actúan como placebos, ofrecen resultados como placebos y aportan mejorías clínicas tan ínfimas como un placebo, que aún no se han considerado como tales por algunos colectivos por la sencilla razón de que hay multitud de intereses en vendernos la idea de que no lo son. Es lo único que puede explicar ese curioso fenómeno por el cual los ensayos clínicos independientes y de más alta calidad no observan diferencias apreciables entre placebos y condroprotectores y los de más baja calidad y de la industria sí ven pequeños beneficios.
Cualquiera diría que estamos hablando de farmacología cuántica, donde una sustancia actúa como placebo o como fármaco según quién eche un vistazo en la caja. Ya bastante tenemos con el gato de Schrödinger, como para complicar las cosas más todavía con los fármacos de Schrödinger.