¿Demasiados respiradores? Médicos y científicos debaten sobre su uso excesivo en pacientes con COVID-19

La ciencia es una secuencia constante de ensayo y error. Durante una pandemia provocada por un virus nuevo, este proceso se torna peligroso ante el gran número de incógnitas, la falta de tiempo y las vidas en juego. Lo hemos visto con estudios científicos sin garantía de calidad, prometedores tratamientos sin evidencias de que funcionen y vacunas todavía verdes. Ahora le ha llegado el turno a los respiradores, ventiladores mecánicos que ayudan a los pacientes de COVID-19 con insuficiencia respiratoria. Conforme aumenta nuestro conocimiento sobre la enfermedad, algunos expertos cuestionan su uso indiscriminado y plantean revisar los protocolos.

Determinar la mortalidad de los pacientes de COVID-19 que requieren un respirador no es sencillo. Los datos excluyen a las muchas personas todavía intubadas para centrarse en los muertos y los que se curan con rapidez. Un estudio publicado hace unos días en la revista JAMA estima la mortalidad, con datos de pacientes de Nueva York y de forma conservadora, en al menos un 25%. Esta cifra podría ser bastante mayor si tenemos en cuenta que muchos casos todavía no se han resuelto. La pregunta que muchos médicos se hacen es si es posible reducir este porcentaje.

Uno de ellos es el investigador de la Universidad de Oxford (Reino Unido) Marcus Schultz, que recientemente ha publicado un estudio en la revista American Journal of Tropical Medicine and Hygiene en el que revisa el uso de los respiradores durante la pandemia. Su objetivo es reducir la mortalidad entre estos pacientes y optimizar el uso de estos dispositivos, sobre todo en contextos de escasez.

“Muchos pacientes pueden no necesitar ventilación invasiva; además, esta tiene el potencial de provocar daños por sí misma”, explica a eldiario.es Schultz. Esto es debido a que retirar el tubo de la tráquea es un proceso difícil en pacientes mayores por la debilidad muscular que presentan y el riesgo de infecciones bacterianas secundarias. Muchos requieren una traqueotomía. Otros, fallecen a causa de estas complicaciones. Todo esto sin contar el personal altamente entrenado que requieren estas máquinas.

Por todo ello Schultz asegura que la baja concentración de oxígeno en sangre (hipoxia) que muestran algunos de los pacientes de COVID-19 “no es una buena razón, por sí sola”, para utilizar los respiradores. Defiende, en primer lugar y siempre que sea posible, una ventilación no invasiva mediante cánulas nasales o mascarillas antes de pasar a métodos más drásticos. Una recomendación que sigue la línea de la guía publicada por los Institutos Nacionales de Salud de EEUU hace unos días.

Aun así, Schultz aclara que “es demasiado pronto” para afirmar que se ha abusado de estas máquinas: “La alta tasa de letalidad podría ser debida a muchos motivos”. Junto a las consecuencias “inevitables” de su uso, cita la configuración “inadecuada” del respirador y la propia selección de los pacientes a intubar, debido a que “no todos” pueden beneficiarse de este tratamiento.

El investigador sí defiende que aquellos lugares “con una cantidad reducida de respiradores” o que “puedan verse desbordados por un gran número de pacientes” deberían tener en cuenta todo esto en la toma de decisiones.

Varios médicos de emergencia consultados por este diario coinciden con la tesis de que se ha podido abusar de los respiradores durante las primeras etapas de la pandemia. Una facultativa de la Unidad de Cuidados Intensivos de un hospital valenciano, cita el caso de un centro cercano que se quedó sin camas muy rápido por intubar “precozmente”, mientras que en el suyo se apostó por “aguantar” a los pacientes de mayor edad mediante cánulas nasales de alto flujo, con éxito, ante los riesgos de la extubación.

Falta “silenciosa” de oxígeno

Este cambio de mentalidad es consecuencia de cómo ha evolucionado nuestra comprensión de la enfermedad en los últimos meses. El médico de la Universidad Médica de Göttingen (Alemania) Luciano Gattinoni publicaba a finales de marzo una carta al editor en la revista American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine en la que advertía de que la COVID-19 no causa un síndrome de dificultad respiratoria aguda “típico”.

Gattinoni aseguraba que, debido a eso, la ventilación debería ser ligera para así “ganar tiempo y dañar lo mínimo”. Más tarde, en un editorial publicado en la revista Intensive Care Medicine, proponía separar la COVID-19 en dos clases: una requeriría ventilación invasiva y en la otra, con suerte, bastarían las cánulas de oxígeno. Recomendaba también colocar a los pacientes bocabajo y no usar protocolos estándar, sino adaptados a cada paciente.

Estas diferencias son debidas a cómo afecta el virus SARS-CoV-2 a cada persona. Un artículo de opinión publicado en The New York Times por el médico de emergencia Richard Levitan definía lo que sufren algunos infectados como una “hipoxia o hipoxemia silenciosa”, una situación de falta de oxígeno en la que el paciente no es consciente de la baja concentración que tiene en sangre hasta que es demasiado tarde. En algunas ocasiones, aseguraba, para cuando el paciente iba al hospital su situación ya era “crítica”.

“Una saturación [de oxígeno] por debajo del 92% haría que el paciente tuviera una sensación de ahogo importante”, explica otro de los médicos consultados. Sin embargo, esto no es así en muchos pacientes de COVID-19, capaces de hablar con porcentajes de incluso el 50%.

Evitar el uso de respiradores es una enorme victoria para el paciente y el sistema de salud“, aseguraba Levitan. Por ello sugería el uso de pulsioxímetros, pequeños dispositivos con los que medir la concentración de oxígeno en sangre rápidamente a través del dedo, para lograr un diagnóstico temprano.

Esta medida preventiva ha recibido críticas de algunos profesionales ante la posible compra en masa de estos aparatos, que rondan los 50 euros, por parte del público. “Los pulsioxímetros tienen sentido en pacientes diagnosticados, pero no apoyo la idea de que medio país los compre ‘por si acaso’. Habrá un desabastecimiento que afectará a quienes los necesitan”, aseguraba a Medscape el médico del Brigham and Women’s Hospital de Boston (EEUU) Jeremy Faust.

La lucha contra la COVID-19 es también una lucha por entender la enfermedad y cómo esta se desarrolla en diferentes seres humanos. Los respiradores, dice Schultz, salvan vidas, pero deben ser reservados para aquellos pacientes que de verdad muestran problemas para respirar.