“Las terapias avanzadas son una esperanza muy grande para las enfermedades que no tienen cura conocida. Cada vez se abren más campos y posibilidades que pueden cambiar el mundo del medicamento. Estoy pensando, por ejemplo, en la producción de órganos para los trasplantes o en sustituir un medicamento crónico por un solo pinchazo”.
El Gobierno ha revolucionado el sector de la investigación de vanguardia nacional con el anuncio de que va a crear una sociedad mercantil para financiar el desarrollo de dos terapias avanzadas en España y el sector está agitado. Damián García Olmo, catedrático de Cirugía en la Universidad Autónoma de Madrid (UAM) y jefe del Departamento de Cirugía y Aparato Digestivo de la Fundación Jiménez Díaz, padre –junto a su equipo, insistirá una y otra vez– del único medicamento de terapia celular distribuido por el mundo, lo comenta emocionado con su compañero de grupo, el investigador Mariano García, en cuanto se cruza con él por el pasillo.
García Olmo cree, con prudencia porque es pronto, que es una buena noticia para el sector. Que la colaboración público-privada, o “academia-sistema productivo”, como prefiere llamarla, es la única manera (realista) de llevar hasta la calle las terapias avanzadas, el siguiente paso en la medicina, con una capacidad enorme para curar enfermedades hasta ahora no tratables y para llegar a sitios que nadie se puede imaginar siquiera ahora mismo, pero con unos costes de producción y aplicación que las hacen complicadas de manejar para los estados.
El ser humano siempre había curado con sustancias inertes, pero en los 2000 se empezó a pensar que se podía hacer usando organismos vivos, células
Las terapias avanzadas, cuenta este experto, surgen cuando el sector médico-investigador cambia el chip. “Hasta ese momento el ser humano había curado con sustancias inertes. Productos que conocían un mecanismo de acción, como las aspirinas o los antibióticos (aunque estos vengan de un hongo). Pero en los 2000 se empezó a pensar que se podía curar usando organismos vivos, en concreto las células. Empezó a verse la idea panorámica de que venimos de una célula y de que a partir de las células embrionarias se podían recuperar células y funciones. Como el libro de la vida está escrito en esas primeras células, si podemos manejarlas, dialogar con ellas y mandar las señales adecuadas podríamos construir un hígado, un ojo... Esta era la perspectiva y se llamó medicina regenerativa”, rememora. “Es verdad que eso no ha ocurrido”, se autocorrige divertido, “pero eso se pensaba”.
¿Por qué no podemos hacer órganos si sabemos manejar células y tenemos capacidad tecnológica para generar estructuras en tres dimensiones? ¿Por qué no intentar hacer piel para enfermos quemados o una tráquea para enfermos con cáncer en esa área?
Lo que sí ocurrió fue el cambio de chip. Se abría todo un nuevo campo. Primero fue la terapia celular. Luego empezó a evolucionar otra rama, la ingeniería genética, que parte de la premisa de que “la célula en crudo [sin alterar] hace lo que puede hacer, pero si le cambiamos genes y le damos órdenes precisas podemos hacer más cosas: si identificamos en un sujeto enfermo qué gen tiene alterado podemos ir a cambiarlo. Ahí aparece el concepto de terapia génica, que se usa como una forma de dar órdenes a las células para que hagan lo que queremos”, explica García Olmo. Finalmente surgió la ingeniería de tejidos. ¿Por qué no podemos hacer órganos si sabemos manejar células y tenemos capacidad tecnológica para generar estructuras en tres dimensiones? ¿Por qué no intentar hacer piel para enfermos quemados o una tráquea para enfermos con cáncer en esa área?, se preguntaban los investigadores. Y surge la ingeniería tisular.
¿Quién paga todo esto?
“Y en esas estamos”, cuenta García Olmo. Dando los primeros pasos de un camino prometedor que nadie sabe dónde acaba. Pero hay que ser prudente, pide el cirujano. Porque la promesa es enorme, pero estamos empezando. “Hay evidencias de que estas terapias funcionan, de que curan enfermedades hasta ahora incurables. En el mundo del cáncer hay una revolución muy grande de las células CAR T”, pone como ejemplo, “células del propio organismo de las que se extraen los linfocitos T, que no estaban atacando las células tumorales porque el sistema inmunológico las considera propias del cuerpo y las deja crecer. La tecnología lo que hace es obtener los linfocitos que deberían destruir el cáncer, les cambia la información genética para decirles que el cáncer no es suyo y que lo ataquen, y se vuelven a inyectar en el paciente”. “Está siendo revolucionario aunque aún quede mucho. No se puede simplificar porque hay muchos problemas secundarios –se teme que puedan producir cáncer–, pero funciona, hay un consenso internacional”.
Este, explica el investigador, es quizá el camino más prometedor a futuro de las terapias avanzadas. Pero su éxito –hay proyectos cerca de la comercialización– plantea el siguiente problema: el coste. “Son terapias extraordinariamente caras y esto preocupa a los Estados, sobre todo a las democracias europeas, que tienen sistemas nacionales de salud. Poder pagar una terapia con accesibilidad para todo el mundo, porque así entendemos la Sanidad, con estos fármacos tan caros...”. García Olmo, que ha puesto en la calle junto a su equipo la única terapia avanzada del mercado a partir de una investigación 100% española, sabe de lo que habla.
¿Se puede calcular el coste de una investigación? Una manera fácil de realizar una buena aproximación es pensar en lo que alguien pagó por la idea del equipo de García-Olmo: en el caso de ese tratamiento revolucionario para cerrar fístulas a partir de células españolas, la farmacéutica Takeda, la sexta del mundo, invirtió unos 520 millones de euros, según informó la prensa en su momento. Así, el coste final por paciente de una tratamiento avanzado puede ser de decenas de miles de euros, centenares incluso.
Ahora, continúa el cirujano, pongámonos en el escenario de que las células CAR-T funcionan y se comercializan. Por ahora solo están indicadas para tumores hematológicos, y ni siquiera todos. “Son pocas y se pueden asumir, pero imaginemos que funcionan en el cáncer de colon, mama o pulmón [mucho más extendidos], y hay experimentos que dicen que sí”. Con un sistema de atención universal, el gasto puede ser inasumible para el Estado.
El 'tabú' de lo público-privado
Lo que lleva a la siguiente cuestión: quién lo asume y cómo. “En Europa y en EEUU hay un movimiento muy grande a favor de la colaboración público-privada”, expone. “Las grandes ideas –y toda esta revolución de las terapias avanzadas– nacen en la academia, esto se ve muy bien analizando a quién se dan los premios Nobel. El problema que tiene la academia es que son buenos generando ideas, pero son muy malos para la producción. A mí que no me cuenten de poner aquí una empresa, yo no sé nada de cómo funciona la bolsa de Bruselas”, dice en alusión a parte del proceso cuando les compraron su tratamiento. “No estamos formados para eso ni creo que sea la labor de los académicos la producción y distribución. La academia tiene que transferir al sistema productivo y el sistema productivo es el que se tiene que ocupar de abaratar costes”, reflexiona.
En el mundo desarrollado cada uno tiene su función. La nuestra es poner las ideas sobre la mesa y la de las empresas, desarrollarla. A mí no me hables de poner una empresa aquí [en el hospital], yo no sé nada de cómo funcionan
García Olmo no es ajeno a que la expresión “público-privado” genera dudas en ciertos sectores sociales, pero cree que no hay otra manera. “En el mundo desarrollado cada uno tiene su función. La nuestra es poner las ideas sobre la mesa y la de las empresas, desarrollarla. Hay que llegar a acuerdos, a una colaboración honesta academia-sistema productivo”.
En el caso de su equipo, por ejemplo, aunque Takeda invirtió cientos de millones en el medicamento, la Universidad Autónoma de Madrid (UAM), de donde salió la idea original cuando García Olmo y su equipo trabajaban allí, mantiene parte de los royalties del tratamiento. “A día de hoy la UAM cobra unos royalties muy buenos cada vez que alguien se pone Alofisel”, apunta el jefe del equipo.
En esa línea se mueve la sociedad mercantil anunciada por el Gobierno a medias con las farmas Rivo e Insud, con una ligera mayoría privada (51% entre las dos empresas, a partes iguales, 49% el Estado), unas proporciones que se extienden a la inversión y a la recogida de beneficios cuando los dos tratamientos que se quiere financiar estén en la calle, previsiblemente en 2027. También recoge el acuerdo que el Sistema Nacional de Salud (SNS) tendrá acceso a los medicamentos que se generan a un coste por debajo del mercado.
¿Qué podemos esperar a futuro?
El futuro más inmediato de las terapias avanzadas, cuenta García Olmo, parece pasar por las células CAR T y sus aplicaciones en la lucha contra el cáncer. Sin salir de España hay varias investigaciones prometedoras, algunas ya en aplicación a pequeña escala (sin comercializar aún).
Pero con la vista en el largo plazo y las posibilidades que ofrecen las terapias avanzadas, el cirujano se centra en dos posibles desarrollos futuros que pueden suponer un cambio de paradigma: el tratamiento de enfermedades crónicas y la creación de órganos humanos.
“Hay un concepto que está apareciendo con las terapias avanzadas que nos cambia el mundo del medicamento”, ilustra este investigador. “Hasta ahora, con las enfermedades crónicas, el medicamento se toma toda la vida (por ejemplo para la hipertensión arterial, diabetes, artrosis). La idea con las terapias avanzadas es que se puede cambiar por una sola dosis. Si tienes identificado el gen que influye en la arterioesclerosis y eres capaz de cambiarlo, probablemente no la tengas más” y no necesites un tratamiento de por vida. “Con algunas enfermedades raras monogénicas estamos llegando a esto, que ni siquiera se había planteado y da una idea de lo que se puede hacer”.
Algo parecido sucede con la creación de órganos humanos en animales o biorreactores. “Por ejemplo, está el caso del trasplante cardíaco de un cerdo modificado que permitió a un enfermo vivir varios meses. Acabó muriendo de otra cosa”, recuerda. “Se usa el cerdo porque se parece al humano desde el punto de vista morfológico y del corazón. Se cambiaron algunos genes que producían rechazo y se metieron otros humanos y ese corazón era bastante compatible. Hay, que yo conozca, otras tres experiencias exitosas”, relata. “Pues imagínate que tuviéramos un granja capaz de producir los órganos que necesitamos. Acabaríamos con el enorme problema de los donantes, que es gordísimo desde el punto de vista logístico y sentimental, aunque nos hayamos acostumbrado a él”, cierra.