Álvaro Castellanos es jefe de servicio de Medicina Intensiva del Hospital La Fe de Valencia y vicepresidente de la Sociedad española de medicina intensiva crítica y unidades coronarias (Semicyuc). Trabaja en la UCI, la puerta de entrada para los pacientes más graves de coronavirus y donde los respiradores son esenciales. Ahora hacen turnos de “14 horas y se han ampliado las guardias, pero también descansamos y nos ayudamos unos a otros”. Es la situación más grave que recuerda como intensivista, una especialidad que consiste en mantener vivos a los pacientes críticos hasta que superan su enfermedad con ayuda de la medicina y la tecnología. Los aplausos de los balcones y la entrega de los sanitarios ha sido, para él, un motivo de esperanza: “Nos fortalece y anima a asumir la tarea que tenemos por delante”.
Los hospitales se han reestructurado para atender la Covid-19, pero por mucho que se estire, las camas y el personal es limitado, ¿no?
La capacidad de ampliación de las UCI es grande. En hospitales con más presión han sido capaces de duplicar o hasta triplicar camas de cuidados críticos con la expansión a áreas de anestesia y reanimación. También se han utilizado áreas de cuidados intermedios, incluso quirófanos.
Pero al parecer no hay respiradores suficientes...
La maquinaria básica para las UCI son respiradores y monitores. Aquí es donde ha habido un momento con hospitales al límite. Los espacios alternativos se pueden seguir buscando, pero los respiradores pueden suponer una limitación porque es una herramienta fundamental para nosotros.
¿Qué pasa cuando no hay respiradores suficientes?
Tenemos dispositivos alternativos de oxigenoterapia, y puedes mantener al paciente durante un tiempo, ganando tiempo, hasta que puedes disponer de una cama libre con respirador. Por ejemplo, hay cánulas de alto flujo, mascarillas, ventilación sin intubar... Todo eso lo aplicamos para disminuir el trabajo respiratorio del paciente a la espera de que haya respirador, que han ido llegando, según relatan los compañeros con los que hablo a diario de Madrid y Barcelona. En algunos hospitales se ha llegado a situaciones en las que faltan respiradores y hay que decidir a qué paciente se intuba. Pero por lo que yo sé, una falta extrema, absoluta y trágica no se ha dado.
Los intensivistas están acostumbrados a ver los casos más graves de un hospital. ¿Esta es la peor situación en la que se han visto?
Sí, sin ninguna duda. Ha sido una afluencia masiva de pacientes muy graves. Y eso que en Valencia hemos tenido más tiempo para organizarnos y planificar, lo que nos ha permitido familiarizarnos con el tratamiento. Nos hemos entrenado en la puesta y retirada del equipo de protección, hemos probado circuitos de seguridad... La planificación en estos casos es muy importante.
¿Qué tipo de formación tienen ustedes, los que están en la primera línea de los casos más graves de coronavirus?
La especialidad nació en 1974, dura cinco años y los dos primeros rotamos por todas las especialidades, también vamos a los quirófanos y aprendemos a administrar sedantes y a intubar. Los tres años siguientes los empleamos en rotar por áreas de la UCI: el paciente quirúrgico de alto riesgo, el paciente séptico, la unidad coronaria... Es una especialidad muy polivalente donde es muy importante la tecnología. El objetivo principal de esta especialidad es mantener las funciones orgánicas en procesos reversibles, hasta que la agresión que ha provocado el fallo orgánico se controle. La supervivencia de nuestros pacientes está en torno al 85% o el 90%. Son pacientes que si no fueran tratados en un ambiente tecnológico con personal numeroso, bien formado y vigilancia continua 24 horas, pues fallecerían, esto está ampliamente demostrado.
¿Ahora mismo se mantiene ese nivel o han tenido que relajar las exigencias con médicos residentes y de otras especialidades?
Los que más nos han ayudado son los anestesistas, porque compartimos competencias. Por ejemplo, la intubación y la ventilación mecánica. La ampliación de camas ha ido sobre todo a esas áreas de anestesia, están siendo una gran ayuda. También los residentes, siempre supervisados, están ayudando muchísimo.
Ante la falta de recursos, los protocolos establecen priorizar a los pacientes con mayor esperanza de vida. ¿Se elegiría antes a un paciente de 80 años con buena salud o a uno de 60 con enfermedades crónicas previas?
Los intensivistas estamos acostumbrados a tomar decisiones. El dilema siempre está ahí. Lo importante es que son decisiones compartidas con otros médicos, con las familias y con el paciente si está en condiciones. En general, más allá del coronavirus, nos basamos en muchos aspectos, entre ellos, la situación de fragilidad. Por ejemplo, si el paciente tiene una enfermedad crónica y terminal, el esfuerzo puede ser inútil. Otro aspecto es la gravedad del caso, si hay muchos fallos y la enfermedad está muy avanzada, pues ese recurso [el puesto de UCI] se guarda para otro paciente.
¿Y las decisiones que están tomando en el caso concreto de la Covid?
Pues nos guiamos por los mismos principios. Las posibilidades de éxito cuentan y la esperanza de vida es un criterio que contemplamos. Pero no es solo la edad. Si es un paciente con una cardiopatía que se complica con neumonía grave, las probabilidades de supervivencia son bajas. Pero hay que individualizar y valorar cada caso.
Habrá casos dudosos, imagino, en los que no está claro si el paciente responderá o no...
Es cierto que a veces estas decisiones no son claras, así que nos planteamos también lo que llamamos la prueba de la UCI: ingresamos, hacemos un tratamiento intensivo y vemos cómo evoluciona durante tres, cuatro o cinco días. Si vemos que esas funciones no mejoran, pues informamos a las familias y decidimos no seguir adelante. Esto a veces las familias lo entienden claramente y otras hay que darles más tiempo, y se lo damos. Un principio básico es la reversibilidad de la enfermedad y cuando es dudosa, se intenta.
Pero los mayores de 80 años con neumonías graves por coronavirus no suelen pasar por la UCI, ¿no?
Pues depende. Lo que se hace siempre es un tratamiento adecuado. Van a recibir mascarilla, oxigenoterapia de alto flujo y se les va a ingresar, obviamente. Lo que ocurre es que si la posibilidad de supervivencia es baja, se pone un límite terapéutico. No intubaremos, por ejemplo. Todo el mundo recibe su tratamiento, pero dependiendo también de la disponibilidad de respiradores. Si las posibilidades de supervivencia no son muy altas, se opta por otro tratamiento.
Este dilema de la decisión y la incertidumbre forma parte de la vida y de la medicina. Y los médicos tomamos muchas decisiones. Por ejemplo, en los trasplantes, a la hora de escoger receptores, se valoran muy bien las probabilidades de éxito porque un órgano es un bien muy preciado. Hay otros muchos ejemplos en los que se intenta optimizar o adecuar el tratamiento a las posibilidades de éxito.
¿Se aplica en el triaje el llamado “valor social”, por el que se daría prioridad a personas con menores o dependientes a su cargo, por ejemplo?
Ese protocolo está hecho para situación de catástrofe, y a esa situación no hemos llegado. El valor social protege, por ejemplo, al sanitario, pero esto es algo que recogen todos los protocolos de bioética, porque en una situación así el sanitario es muy valioso y puede salvar muchas vidas, así que se le puede dar prioridad a la hora de asignar recursos. Hay otros casos, por ejemplo el apoyo familiar... Pero realmente no hemos llegado a esos límites.
¿Se están notando las medidas de confinamiento de la población en la reducción de la presión de las UCI?
Claramente, sí. El pasado viernes, por ejemplo, disminuyó por primera vez el número de ingresos en UCI en la Comunidad Valenciana. Estamos empezando a dar altas, dos o tres al día, y esto está pasando en más hospitales. Durante los últimos cinco días, el incremento del número de casos infectados en nuestra Comunidad ha disminuido claramente desde un 25-30% a un 5% este domingo. Este descenso se ha reflejado también en las UCI, en las que tras incrementos de ingresos exponenciales ya apreciamos un equilibrio entre nuevos ingresos y altas. El número de ingresados ha permanecido estable durante los últimos días y esta misma situación se está observando en varias comunidades.
Al inicio del brote parecía que solo afectaba a personas mayores y enfermas. ¿Ven pasar por su UCI a gente joven?
Hay entre un 20% y 30% de menores de 50 años ingresados en la UCI, no son muchos pero los hay, aunque es cierto que más del 60% son mayores de 60 años. Pero sí, sí, hay una proporción de personas jóvenes y sanas. La enfermedad está afectando a todos los estratos de edad.
Hemos visto en vídeos virales aplausos en las UCI después de la extubación, ¿es algo que se hacía antes?
La extubación forma parte de nuestro trabajo habitual. Pero en este caso, con el coronavirus, los primeros éxitos se han aplaudido porque es una enfermedad que presenta muchas incertidumbres, son pacientes que llegan muy graves, que necesitan una estancia en UCI muy prolongada, de unas dos semanas. Cuando conseguimos extubar a los primeros lo vivimos como un éxito que nos ayuda mucho. Es una forma de motivarnos y animarnos. Realmente estos pacientes han pasado por una situación muy difícil, y les aplaudimos también a ellos. Lo que pretendemos con los aplausos es transmitir un mensaje de optimismo y esperanza.
¿Las privadas están colaborando en esta crisis o la presión recae en la sanidad pública?
Están colaborando muchísimo. Se han ofrecido desde el primer momento para colaborar con camas, respiradores... Conozco más el caso de Valencia, y aquí se han puesto a disposición de las autoridades. Estamos todos unidos y coordinados para lograr esta misión, que es salvar el máximo de vidas posibles.
¿Notan ya que faltan productos de anestesia, como han alertado algunos servicios farmacéuticos?
Las farmacias nos dicen que las existencias para la sedación y analgesia empiezan a escasear y nos piden un uso más eficiente de estos productos, así que hemos preparado protocolos con fármacos tremendamente útiles pero que se utilizan menos. Pero en mi hospital, por ejemplo, aún usamos las pautas estándar de siempre.
¿En las UCI, a pie de campo, se intuyó antes que el problema del coronavirus era más grave y afectaba a más población de lo que decían las cifras oficiales?
Nos hemos equivocado todos. En las UCI hemos empezado a ver pacientes cuando el brote epidémico estaba muy avanzado. Los primeros fueron los hospitales madrileños hace poco más de un mes y al principio eran neumonías sin diagnóstico. Cuando saltó la alarma empezamos a enfocarnos en el coronavirus, así que no puedo decir que lo podríamos haber predicho. Nadie ha sido capaz de preverlo y tenemos que hacer una reflexión sobre la capacidad de anticipar catástrofes, de coordinarnos mejor y de tener mejor comunicación con países extranjeros, porque había países como China e Italia que estaban teniendo ya esta experiencia. Nos hemos encontrado con ello de modo inesperado. Ha sido una afluencia masiva y súbita a las UCI con pacientes graves.
¿El estrés de los sanitarios aumenta al tratarse de pacientes ingresados solos o que a veces incluso fallecen sin su familia?
Damos información por teléfono todos los días, a veces con videollamada. Las familias han comprendido perfectamente la situación y lo sobrellevan con mucha dignidad. Están informadas. Pero sí les permitimos despedirse, en los casos en los que hay ya paliativos o protocolos de muerte digna. Les facilitamos un equipo de protección individual y les permitimos estar allí, aunque ellos también conocen las limitaciones y el riesgo de contagio.
¿Qué les da esperanza a los médicos en medio de la peor crisis sanitaria?
Dentro del dramatismo de la situación, destacaría la potenciación de los valores que he visto: la vocación, la responsabilidad, el compromiso. Siempre los hemos tenido los que trabajamos en la salud, porque somos vocacionales, pero todos esos valores se han demostrado de modo significativo. Hay que destacar la potencia y la fortaleza del sistema de sanidad público para adaptarse rápidamente una situación de demanda abrupta e inesperada de servicios. Y el papel de las enfermeras, que han renunciado a sus días libres para ayudar intensamente en las UCI con su inestimable trabajo a pie de cama como siempre. También es muy emocionante ver a los pacientes que empiezan a salir adelante. Nos ha animado mucho el apoyo de la gente, los aplausos, los apoyos diarios... Todo eso nos fortalece y anima a asumir la tarea que tenemos por delante.