Si no se encuentra acatarrado mientras lee este artículo es posible que conozca a varias personas que lo hayan estado recientemente. Las infecciones respiratorias han vuelto tras darnos una tregua de un invierno. Como la pandemia nos hace examinar todo de forma diferente, este regreso ha sido bautizado en Reino Unido como “el peor resfriado de la historia”. Existe el temor de que se produzca un efecto rebote con virus como el sincitial respiratorio (VSR) y el de la gripe: que estos no solo retornen, sino que lo hagan con más fuerza. Algunos investigadores sugieren incluso que las medidas contra la pandemia serían las responsables de haber desentrenado nuestros sistemas inmunitarios y, con ello, volvernos más vulnerables a estas enfermedades.
Todo comenzó en julio, cuando un artículo de The Guardian trajo un nuevo concepto al debate público: “Un gran número de niños de Nueva Zelanda están cayendo enfermos debido a la deuda inmunitaria de la Covid”, rezaba el titular. El texto culpaba a medidas como los confinamientos, las mascarillas, la distancia social e incluso el lavado de manos del brote de VSR que afectaba al país.
Sin embargo, el concepto de “deuda inmunitaria” no existía antes de mayo de 2021, cuando un artículo firmado por un grupo de pediatras franceses teorizó que “la falta de estimulación inmunitaria debida a las intervenciones no farmacológicas induce una deuda inmunitaria y podría tener consecuencias negativas cuando la pandemia esté bajo control”.
Ninguno de los entrevistados para este artículo había oído antes el término, pero, con independencia del nombre, todos definen esta idea como una “hipótesis” —palabra en la que hacen hincapié repetidas veces— pendiente de ser demostrada. Coinciden en que hará falta tiempo y estudios para ver qué depara este inusual invierno. “No se puede proponer tomar decisiones sobre fenómenos que hasta que no se produzcan no se pueden analizar”, razona el director del Observatorio de Salud Pública de Cantabria Adrián Aginagalde.
El problema de la deuda inmunitaria es que no cuenta con una definición académica, lo que dificulta su análisis. ¿Hace referencia al desplazamiento de una enfermedad estacional fuera de su temporada habitual? ¿A un mayor número de casos? ¿A una mayor gravedad de estos? ¿Serían estos efectos debidos a las medidas tomadas contra la COVID-19? ¿Se ha debilitado nuestro sistema inmunitario? ¿O bien el SARS-CoV-2 expulsó durante su expansión a otros virus, que ahora recuperan el terreno perdido? ¿Acaso estamos ante un popurrí de varios de estos factores?
Aginagalde cree que el trabajo que dio pie al término es “altamente especulativo” y que es necesario definir la magnitud del fenómeno. “Una cosa es que una enfermedad se vea desplazada por otra, que puede ocurrir. Otra cosa es que una enfermedad se vea desplazada en su estacionalidad, que puede ocurrir. Y otra es que ello tenga un impacto mayor de lo esperado, del que habría tenido en su periodo normal”. Esto último es algo que todavía está por ver en el caso de la gripe.
Bronquiolitis y gripe
El director emérito del Centro Nacional de Gripe de Valladolid, Raúl Ortiz de Lejarazu, asegura que “no se pueden hacer generalizaciones” porque existen más de 200 virus respiratorios y “la respuesta inmunitaria frente a ellos es diferente”. Por eso el responsable científico del centro, Iván Sanz, cree que estamos ante un problema “multifactorial” que “no se debe solo a que hemos puesto barreras” a estos patógenos.
“Hay virus respiratorios como rinovirus, mastadenovirus y parainfluenza que han circulado a pesar de las mascarillas porque son más endémicos y se comportan en forma de brotes, mientras que en los países templados el VSR y la gripe necesitan alcanzar un umbral [de casos] y entonces salta [la epidemia] porque se alcanza un crecimiento exponencial”, aclara Sanz.
Nuestro sistema inmunitario necesita estar constantemente expuesto a agentes que lo estimulen para mantenerse entrenado, así que tendría sentido que haya cierto efecto rebote causado por la falta de exposición en el último año y medio
Son estos dos últimos, el VSR responsable de bronquiolitis infantiles y la gripe, los que más preocupación han despertado por provocar cuadros más graves en niños pequeños, mayores y personas vulnerables. Sanz y Ortiz de Lejarazu cofirmaron un artículo en junio en el que planteaban que “la ausencia de circulación [de estos patógenos] puede llevar a disminuir la inmunidad de grupo frente a ellos”. Esto podría provocar “epidemias más serias y duraderas y empezaran antes”, por lo que defendían la importancia de la campaña de vacunación contra la gripe de este año, en especial en niños.
“Nuestro sistema inmunitario necesita estar constantemente expuesto a agentes que lo estimulen para mantenerse entrenado, sobre todo el sistema inmunitario innato que sirve de primera línea de defensa, así que tendría sentido que haya cierto efecto rebote causado por la falta de exposición en el último año y medio”, teoriza el investigador del Instituto Radboud de Ciencias de Moleculares de la Vida (Países Bajos) Jorge Domínguez. Sin embargo, no tiene claro que unos meses de baja exposición basten para generar una deuda e insiste en que es una hipótesis que debe ser estudiada.
Niños y VSR: sin tiempo de “comprar” la deuda
Australia, Nueva Zelanda, Japón, Suecia, Reino Unido, Dinamarca, Países Bajos… Muchos países han visto en los últimos meses epidemias de virus respiratorio sincitial desestacionalizadas y, en ocasiones, de mayor tamaño de lo esperado en comparación con años anteriores. En España se han detectado casos desde mayo.
¿De dónde han salido estas epidemias? “Son niños que no se han expuesto: no es que tengan deuda, es que no han podido ni comprarla”, explica Sanz. Esto se denomina ser naïve ante una infección: “Tras un tiempo sin que circulen estos virus hay dos, tres o cuatro veces más niños que han nacido y no se han expuesto”. Esta mayor población susceptible generaría un mayor número de casos por la acumulación de seronegativos.
No es verdad que si los niños no se sensibilizan pronto tendrán infecciones más graves en el futuro. Al revés: los niños que se infectan muy pequeños tienen perjuicios como más bronquiolitis, ingresos en UCI y asma
Esto no quiere decir que sea bueno que los más pequeños se infecten de VSR. “No es verdad que si los niños no se sensibilizan pronto tendrán infecciones más graves en el futuro”, tranquiliza el alergólogo del Hospital Materno Infantil Gregorio Marañón Alberto Álvarez. “Al revés, es contraproducente: desde hace décadas se compara a los niños que van a la escuela de infantil con cuatro meses con los que no y sabemos que los que se infectan muy pequeños tienen perjuicios como más bronquiolitis en la primera infancia, ingresos en UCI y enfermedades respiratorias a largo plazo como el asma”. Esto, asegura, es menos probable entre quienes se exponen tras el primer año de vida.
Por eso a Álvarez no le gusta la palabra “deuda”, que en su opinión transmite la idea equivocada de que “es bueno infectarse con determinados virus”. Aginagalde, por su parte, defiende el uso de “acúmulo de susceptibles” para hacer referencia a esta pérdida de inmunidad colectiva.
¿Qué pasará con la gripe?
Estudios previos realizados en Estados Unidos han visto que cuando una temporada de gripe es más débil de lo habitual por culpa de un invierno más cálido, las siguientes epidemias tienden a empezar antes, acabar más tarde y causar muchos más casos. “No son más graves porque el virus sea más rabioso, sino porque hay más casos en general”, matiza Sanz, que cree que el año sin gripe vivido hasta ahora podría ser equiparable.
Es por eso por lo que dos grupos de Estados Unidos han modelizado que la próxima temporada de gripe podría ser un 20% más intensa, con más de 100.000 hospitalizaciones extra. Aun así, Sanz aclara que se trata de modelos que probablemente terminen chocando con la realidad, que siempre es “tozuda”.
Es previsible que si predomina el A/H3 la epidemia de gripe sea más grave, porque es el subtipo que ataca a los mayores de 65
Una cosa es que la falta de inmunidad poblacional genere epidemias con más casos que, por lo tanto, impliquen más hospitalizaciones y muertes. Otra muy diferente es que estas infecciones tiendan a ser más graves a nivel individual debidas a una supuesta deuda.
Sanz explica que esto dependerá del virus de la gripe que circule y del perfil de la población. No cree que el efecto se note a nivel individual, aunque tampoco descarta esto último si se pierde inmunidad. “Es previsible que si predomina el A/H3 la epidemia sea más grave, porque es el subtipo que ataca a los mayores de 65”, añade.
Aun así, Sanz considera que la clave “no es tanto que hayamos ganado en susceptibilidad, sino que si hay más casos me puedo infectar más fácilmente y el virus circulara más”. Por eso le preocupa lo que pueda ocurrir entre los más mayores: “El problema es que la carga de la gripe siempre está en los niños y la carga de la gravedad siempre está en los abuelos, que son quienes los cuidan. Si tenemos más niños susceptibles se van a infectar más y cuando incrementamos los números, ya sabemos las consecuencias”.
Álvarez recuerda que la gripe no es nueva, y que lo extraordinario es que desapareciera el año pasado. “Todos los años hay muchos casos de golpe y a un niño inmunocompetente no le va a pasar nada, aunque tarde un poco más en desarrollar la respuesta inmunitaria”.
¿Quién tiene la culpa de la deuda inmunitaria?
Que la pandemia ha trastocado las dinámicas de otros virus respiratorios es un hecho que demuestran las inusuales epidemias de VSR y la desaparición de la gripe. Tanto, que es posible que un linaje de esta última se haya extinguido por culpa de la COVID-19.
Las causas no están claras, pero el concepto de “deuda inmunitaria” suele responsabilizar directamente a las medidas no farmacológicas que se utilizaron para luchar contra la pandemia, encabezadas por las más visibles y controvertidas: las mascarillas y los confinamientos. En ocasiones, al mismo tiempo que se las acusa de ser ineficaces a la hora de frenar al coronavirus.
Los expertos en infecciones respiratorias recurren a menudo a la expresión “entre bomberos no se pisan la manguera” para hacer referencia a la competición que existe entre patógenos. “El SARS-CoV-2 ha hecho un poco de exclusión competitiva con la gripe”, dice Sanz. “El desplazamiento de las infecciones respiratorias agudas resulta esperable porque se vio con la gripe de 2009, ya sea porque compitan o porque cada una tenga su ritmo”, añade Aginagalde.
En Hong Kong, tras la epidemia de SARS de 2002-2003 se vio un desplazamiento de las infecciones respiratorias y de su estacionalidad, pero no hubo un mayor impacto posterior ni se incrementó el número total de casos
Aginagalde afirma que culpar a las mascarillas “entra en contradicción” con el registro histórico y que otras medidas no farmacológicas no han generado estos efectos en el pasado. Cita estudios llevados a cabo en Hong Kong tras la epidemia de SARS de 2002-2003: “Allí se vio un desplazamiento de las infecciones respiratorias y de su estacionalidad, pero no hubo un mayor impacto posterior ni se incrementó el número total de casos”. Por ejemplo, en el caso del VSR “se produjeron en otro momento, pero no fueron mayores y alcanzaron casi los mismos niveles que el año anterior”.
“Desde del año 2000 ha habido fenómenos similares con coberturas superiores al 40% que no han tenido impacto en la incidencia de las infecciones respiratorias agudas al retirarse”, asegura Aginagalde. Considera que el principal motivo en contra del papel de las mascarillas a la hora de generar esta deuda inmunitaria es que “no son tan efectivas”. En este sentido, Álvarez afirma que actualmente “están circulando todo tipo de virus” entre los más pequeños, a pesar del uso de mascarillas en el aula.
¿Y qué pasa con medidas más estrictas como los confinamientos? “Que al disminuir unas medidas no farmacológicas la aceleración sea más brusca y ocurra antes puede resultar plausible porque los factores de riesgo que favorecen estas enfermedades han estado controlados un tiempo y desaparecen”, dice Aginagalde. Lo que no cree es que esto se traduzca en un mayor número de casos, una mayor gravedad de estos o un mayor impacto asistencial: “No hay pruebas, es cierto que han sido más intensas y duraderas, pero no ocurrió en 1918 ni en todo este tiempo, no sé en qué se basan para decirlo”.
Aunque la deuda inmunitaria provocada por las medidas contra la COVID-19 se confirmara, la pregunta sería si había alternativa. “Estábamos en una situación pandémica, cómo no íbamos a poner medidas con mil y pico muertos al día en la primera onda”, defiende Sanz. De hecho, se declara a favor de seguir usando la mascarilla, no de forma obligatoria sino basada en la responsabilidad individual y en la educación de la ciudadanía, aunque considera que habría que mantenerla en interiores “hasta primavera del año que viene”.
La hipótesis de la higiene: mezclar churras y merinas
Para enredar todavía más el asunto, en las últimas semanas ha entrado en escena la llamada “hipótesis de la higiene”, una idea a menudo mal entendida hasta por los propios investigadores debido a su nombre. Este invita a pensar que unas medidas higiénicas excesivas a título individual pueden afectar a nuestro sistema inmunitario por la falta de exposición a infecciones.
“Están mezclando churras con merinas, la hipótesis de la higiene no tiene nada que ver con lo que estamos hablando”, dice Álvarez. Explica que se trata de un tema poblacional, cultural y antropológico, casi evolutivo, pero no individual. Tampoco hace referencia a cualquier patógeno ni enfermedad, sino que se centra en la aparición de alergias.
La hipótesis de la higiene no dice que exponernos a menos patógenos a nivel individual altere nuestro sistema inmunitario, sino que dejar de exponernos a patógenos que nos habían acompañado como especie se relaciona con alergias y enfermedades autoinmunes
“No dice que por exponernos a menos patógenos a nivel individual nuestro sistema inmunitario pueda alterarse, sino que dejar de exponernos a determinados patógenos que nos habían acompañado como especie en el pasado se ha relacionado con la explosión de alergias y enfermedades autoinmunes del último siglo”. Estos patógenos concretos son bacterias, hongos que crecen en el heno mojado por la lluvia y algunos parásitos helmintos con los que habíamos convivido miles de años. “Que los niños tengan 'lombrices' es cada vez menos frecuente, pero antes era la norma y esta falta de contacto se ha asociado a las alergias”, explica. Por eso, consideraría “absurdo” pensar que los más pequeños van a tener más alergias por llevar mascarilla en el colegio o no infectarse de otros virus.
En cualquier caso, Aginagalde considera que la hipótesis de la deuda inmunitaria debe ser evaluada, pero que esto requiere tiempo y no será sencillo. “Si la retirada [de las medidas] ha ocurrido en bloque es muy complicado analizarlo e intentar distinguir cuál ha tenido impacto”.
Tampoco facilita el análisis que lo que suceda en unos países afecte a otros. “En todo el hemisferio norte no ha habido una epidemia [de gripe], ni siquiera donde no ha habido medidas tan restrictivas porque se han visto influenciados por lo que pasaba en otros sitios”, explica Sanz en relación con la limitación en los viajes internacionales.
Analizar si las epidemias de VSR son más virulentas tampoco sería fácil, dado que solo se hace vigilancia sobre los casos graves: “Es una hipótesis tan especulativa que sobrepasa el diseño de los sistemas de vigilancia; habría que esperar al final de la temporada para ver el número de hospitalizados totales”.
Algunos medios utilizan el término twindemic, que hace referencia a la posible combinación de las epidemias de gripe y COVID-19. También un editorial reciente publicado en la revista Eurosurvillance alertaba de esta posibilidad, que atribuía a la relajación de las medidas, el aumento en los viajes y la reapertura de colegios y negocios.
Sanz advierte de que no está claro que esto vaya a suceder: “Decimos que la gripe va a ser más intensa este invierno, pero el VSR ha sorprendido viniendo desestacionalizado, así que a lo mejor viene la gripe en mayo. Tenemos que estar ojo avizor”. También se pregunta qué lugar ocupará el SARS-CoV-2 en el calendario una vez se vuelva estacional: “¿Estará antes del VSR? ¿Entre este y la gripe? ¿Después? ¿Convivirán? ¿Habrá un efecto de exclusión importante?”. El virólogo sabe que solo hay una previsión realista que se puede hacer: que la COVID-19 no va a desaparecer.