Ante los cambios de la pandemia, una nueva mirada que nos dé una lectura más fidedigna

Han transcurrido quince meses desde que la pandemia de COVID-19 comenzara a golpear España y son muchas las cosas que hemos padecido al tener que enfrentar varias olas de la enfermedad y al contender con una enfermedad inédita cuya severidad y letalidad ha generado colapsos asistenciales muy importantes y un número de fallecimientos apabullante, alrededor de 80.000, que ha marcado el mayor episodio de mortalidad excesiva de los últimos años.

Son muchas las lecciones que podríamos derivar de todo ello, pero los poderes públicos no siempre han mostrado la suficiente receptividad o la voluntad de aprender de ellas para no volver a cometer errores en la gestión sanitaria y social de la lucha contra la pandemia. Además, la polarización política y una oposición a ultranza a la que no le importa la racionalidad científica de los hechos epidémicos y de los imperativos de salud pública necesarios para sortear la crisis de la mejor manera posible han hecho todo más difícil, tiñendo a menudo los debates con cariz ideológico ajeno a la realidad sanitaria y, lo que es peor, a la necesidad de realizar esfuerzos comunes para superarla.

A día de hoy, un número muy relevante de personas dispone de inmunidad natural o inducida por la vacuna

Con el paso de los meses la dinámica de la pandemia se ha ido modificando, y lo que enfrentamos hoy no es igual a lo que tuvimos que enfrentar en la primera, la segunda y la tercera olas, antes del advenimiento de las vacunas y del inicio del programa de vacunación, y de que se hubiese producido una infección natural sintomática o asintomática en alrededor del 10% de la población según se estableció en diciembre pasado en la cuarta ronda del estudio de seroprevalencia coordinado por el Instituto de Salud Carlos III.

Tenemos ya suficiente evidencia de que la incidencia y la hospitalización han experimentado un cambio importante en el perfil de edad promedio de los afectados. Esto supone la buena noticia de que las personas mayores están siendo menos golpeadas y, en consecuencia, los fallecimientos han disminuido considerablemente. Sin embargo, la mala noticia es que los nuevos contagios se ceban ahora en personas más jóvenes, especialmente entre los 18 y los 59 años, y que incluso hay repuntes en las incidencias acumuladas de 14 días en estos grupos de edad aun cuando la incidencia media de 14 días en toda la población se haya estancado o haya tenido un ligero descenso en las últimas semanas.

Esto no es un hecho anecdótico o una variación poco significativa que muestra simplemente que la enfermedad golpea ahora a los más jóvenes. Se trata más bien de una indicación muy clara de que la forma en que se está produciendo la circulación y la transmisión del virus en la población ha ido cambiando porque ha cambiado el número de personas susceptibles ante una posible infección de SARS-COV-2. Y este hecho exige una nueva mirada analítica, en la que se cuente con indicadores más pormenorizados que recojan de manera más fidedigna lo que está sucediendo. 

Solo de esta manera podremos focalizar mejor las estrategias dirigidas a abatir la incidencia, que durante la última semana ha mostrado una cierta resistencia a seguir descendiendo, y solo en unas pocas comunidades se sitúa en el entorno de los 25 casos por cien mil habitantes. Y focalizar mejor las acciones es precisamente lo que necesitamos ahora mientras proseguimos sin pausa con los esfuerzos de vacunación, y lo que necesitaremos seguir haciendo hasta que alcancemos porcentajes mucho mayores de población con la pauta vacunal completa que incrementen sustancialmente la protección grupal y no solo individual ante la enfermedad.

Medir la realidad de la transmisión con nuevos indicadores para tener mejor precisión

A continuación, intentaremos explicar con mayor detalle por qué es necesaria esa nueva mirada de la que hablamos y por qué algunos de los indicadores que hemos venido utilizando durante los primeros diez meses de la pandemia ya no nos revelan lo mismo que antes y deberíamos enriquecerlos y complementarlos. Muy especialmente esto está referido a la incidencia acumulada a lo largo de los últimos 14 días o 7 días en la población total.

Partamos de un concepto fundamental en la epidemiología de las enfermedades infecciosas que parecería que estamos olvidando, a saber, la forma de medir la verdadera incidencia de la enfermedad.

Esta verdadera incidencia debe medirse usando como numerador los casos nuevos de una enfermedad en un periodo de tiempo determinado (en este caso  la positividad a una prueba PCR de personas que padecen COVID-19 o personas asintomáticas pero que tienen presente el virus en sus vías respiratorias en los últimos 14 días o en los últimos 7 días), y como denominador el número de personas susceptibles de ser afectados por el agente patógeno en cuestión (en este caso, susceptibles de ser infectados por el virus SARS-COV-2).

Al comienzo de la pandemia las personas susceptibles de ser afectadas eran la totalidad de la población y se podía medir la incidencia como número de casos nuevos entre la población general y multiplicando el producto por cien mil para expresarlo como una tasa que mide la frecuencia con la que la enfermedad afecta a la población.

Pero a quince meses vista, después de que un porcentaje importante de la población se ha infectado de modo natural y otro porcentaje de la población, cada vez más elevado, ha sido vacunado con pauta completa (fundamentalmente las personas mayores de 65 años), debemos modificar el denominador que utilizamos para calcular la incidencia restando a la población general la población no susceptible (es decir, la protegida de modo natural por haber padecido la enfermedad o aquella protegida por la vacuna), para tener un denominador realista de población realmente susceptible que nos haga posible tener una estimación mucho mas cercana a la realidad de la incidencia y del grado de transmisión y circulación del virus. 

Ciertamente, hacer los cálculos de esta manera nos hará ver que las incidencias acumuladas de 14 y de 7 días son mayores que las que hoy se notifican, que el virus sigue circulando ampliamente en muchas comunidades y que aún restan por hacer esfuerzos más contundentes para atajar la transmisión y doblegar la incidencia mientras proseguimos a toda velocidad con la vacunación de más y más personas. Esto no se ha hecho aún y debería ser parte de los informes regulares que consolida y difunde a diario el Ministerio de Sanidad.

Todavía más, deberíamos tomar en cuenta que la reducción de personas susceptibles no ha ocurrido de manera uniforme a lo largo del espectro etario. Que quienes están ahora protegidos por la vacuna, especialmente los mayores de 60 años, son el grupo de edad que venía teniendo tasas de incidencia y de hospitalización más elevadas y un mayor riesgo de fallecimiento. Esto implica que, al no ser ya parte de la población susceptible por estar inmunizados de modo natural o por la administración de vacunas, su contribución proporcional a la tasa media de incidencia para toda la población disminuye notablemente. Por tanto, si hay repuntes o estancamiento en la tendencia de nuevos contagios, ello se debe a que aumenta de manera significativa la incidencia en el grupo de personas que están entre los 18 y los 59 años. Esto debería ser claramente identificado, analizado y utilizado para desarrollar estrategias basadas en medidas no farmacológicas tanto de restricciones generales como de medidas sanitarias focalizadas que interrumpan la cadena de transmisión en estos grupos de personas, dado que la vacunación no resolverá el problema en el corto plazo en este espectro de edades que constituyen los nuevos dolientes de la pandemia.

Para entender mejor este fenómeno y sus tendencias sería fundamental que en los informes que elabora y consolida el Ministerio de Sanidad se publicasen las tasas de incidencia acumulada de 14 y de 7 días por grupos de edad divididos por quinquenios o por decenios y que no solo se publique la incidencia media para todas las edades y la incidencia en mayores de 65 años como se hace actualmente. Es algo simple que puede arrojar una información muy valiosa para el diseño de estrategias nacionales y autonómicas para reducir la enfermedad en este sector de la población y dar así un golpe definitivo a la transmisión del virus que estamos todavía observando.

Una fotografía más precisa de la epidemia

Lo que señalamos en los párrafos anteriores se entiende mejor con un ejemplo numérico que puede ilustrar con claridad los planteamientos que hemos hecho.

En los últimos 14 días se han diagnosticado 59.000 nuevos casos de contagios y esto da una incidencia acumulada de 14 días de 124 para todo el país. Ese cálculo está hecho con referencia a la población general de aproximadamente 47 millones de personas. 

Pero si hacemos el ajuste del denominador que hemos indicado en los párrafos anteriores y sustraemos a los 47 millones los aproximadamente 5 millones de personas que según la cuarta ronda del estudio de seroprevalencia se infectaron de modo natural entre marzo y diciembre de 2020 y otros 9 millones de personas que han recibido la pauta completa de vacunación, nuestro denominador pasaría a ser de 33 millones de personas y eso nos daría una incidencia real de 178 casos por cada cien mil, es decir, un 30 por ciento más elevada que la cifra que hoy manejamos. 

Podríamos ir aún más lejos y además de sustraer 9 millones de personas con pauta completa hacerlo con 18 millones más que han recibido al menos una dosis de vacuna, lo que nos situaría en una población susceptible de 17 millones de personas y eso arrojaría una tasa de incidencia de 347 por cien mil, casi tres veces superior a la incidencia que hoy se maneja.

Estos cálculos pueden hacerse para todas y cada una de las comunidades y, dependiendo de la penetración del virus que hubo hasta diciembre y del número de personas vacunadas con pauta completa y con una sola dosis, las cifras variarán en mayor o menor proporción, pero en todos los casos será considerablemente más elevadas que las cifras que actualmente se manejan. 

Así, en comunidades como Madrid, Castilla-La Mancha y Castilla y León, entre otras, la incidencia real puede ser entre un 40 y un 50% más elevada que la que se publica oficialmente de acuerdo con el cálculo más conservador que solo toma en cuenta las dosis completas, y hasta cuatro veces superior con el cálculo más amplio que abarca a todas las personas que han recibido alguna dosis.

Lo importante de esta nueva mirada no son las cifras absolutas de incidencia que puedan resultar de los cálculos en los que se hacen los ajusten pertinentes para calcular la población verdaderamente susceptible, sino la evidencia de que el virus sigue circulando ampliamente entre la población no protegida de modo natural o por las vacunas, que la transmisión comunitaria es más pronunciada de lo que parece y que mientras no se vacune a esa población susceptible hay que redoblar las acciones para atajar la transmisión en los grupos de población de 18 a 59 años que tienen tasas incrementadas de nuevos contagios y entre quienes no hay descenso en el riesgo de transmisión. 

Esto hay que documentarlo en mayor medida y con mayor profundidad, pero entre tanto no pueden relajarse ni las medidas sanitarias, ni las medidas de protección ni las restricciones a la interacción social particularmente dirigidas a este grupo de personas aún susceptibles.

Sobre todo, si, además, tenemos en cuenta los recientes casos de brotes debidos a la variante sudafricana y la próxima apertura de fronteras al turismo internacional prevista para el 7 de junio.

En resumen, aunque considerada globalmente la situación sea sin duda mejor que hace tan solo unas pocas semanas, quedan retos muy importantes que afrontar si lo que se pretende es entrar en un segundo semestre donde se conjuguen una mayor seguridad sanitaria y una clara reactivación económica.