Equidad
Aunque etimológicamente equidad proviene del latín aequitas que significa igualdad, el sentido actual tiene más que ver con ecuanimidad, concepto más próximo a la justicia. Porque la igualdad indiscriminada comporta inevitablemente inequidades, además de evocar homogeneidad, monotonía y hasta aburrimiento.
La oferta de servicios y los bienes producidos por la Sanidad Pública debiera tener sus principales propósitos estratégicos, los distintos grados de necesidad de los diversos colectivos sociales. Propósito que, si, además, se considera inequidad injusta, porque no todos tenemos las mismas oportunidades de alcanzar un desarrollo biológico y cultural equivalente, debería ser también prioritario.
El Ministerio de Sanidad y Consumo constituyó una comisión en 1993 presidida por el profesor Vicente Navarro que culminó en un informe publicado el 1996 que incluía una serie de recomendaciones, entre las cuales, por ejemplo, la integración de los servicios sociales y sanitarios que, como es evidente, no se han llevado a cabo. La presidencia de España de la Comisión Europea estimuló algunas iniciativas de promoción de la equidad como la Equity Action y que en el ámbito local se materializaron en la propuesta nacional de Equidad en Salud cuyo desarrollo se ha visto interferido por los cambios de titularidad gubernamental y últimamente por la pandemia COVID-19. A pesar de que tanto la pandemia como, lamentablemente, las medidas adoptadas para controlarla han comportado -y todavía lo hacen- el incremento de las inequidades sociales y sanitarias.
Unas inequidades que, contra lo que superficialmente puede parecer, no se reducen limitando la descentralización de la toma de decisiones en el sistema sanitario. Porque la variabilidad en el acceso y, sobre todo, en la efectividad de los servicios sanitarios es más elevada en cada una de las comunidades autónomas y sus correspondientes servicios sanitarios públicos que entre ellas. Es decir que la variabilidad intra-autonomía es mayor que la variabilidad inter-autonomía.
Abordar en profundidad el problema de la equidad en el ámbito de nuestro sistema sanitario, además de entrañar dificultades técnicas importantes, implica decisiones políticas de gran calado que van desde la financiación estatal y autonómica general y sanitaria hasta la adaptación de la asignación de recursos a los territorios y a los grupos poblaciones a sus necesidades reales de atención. Estamos sin duda ante una de las asignaturas pendientes de nuestra política sanitaria.
Eficiencia y efectividad
El predominio de los paradigmas del hospitalocentrismo, de la tecnología y de una actividad centrada de forma prácticamente exclusiva en la atención de las enfermedades por parte de un sistema sanitario que actúa aisladamente y sin conexiones profundas con otros sectores sociales, además de desequilibrarlo gravemente, le impide influir de forma efectiva sobre los determinantes sociales de los procesos de salud y enfermedad y lesiona su eficiencia.
Debería reconocerse también que los sistemas sanitarios actuales, incluyendo los de la práctica totalidad de los países desarrollados y por tanto el nuestro, son ineficientes y tienen un elevado riesgo de insostenibilidad interna, potenciada tanto por los costes tecnológicos como por una gran oferta de servicios inefectivos y utilizados inadecuadamente, al mismo tiempo que también padecen otra insostenibilidad que podríamos denominar “externa” que viene determinada por la imposibilidad de que la actuación aislada de la parte sanitaria (sin conexiones con aquellos sectores que influyen decisivamente sobre la salud) pueda conseguir mejorar profundamente el nivel de bienestar y calidad de vida individual y colectivo.
Determinadas decisiones como la construcción de nuevos hospitales en la comunidad de Madrid antes de y con la pandemia COVID-19, realizadas bajo criterios de oportunidad partidista, mientras se recortaban recursos en Atención Primaria y Comunitaria y en otros hospitales o la proliferación de cesiones a entidades privadas de la gestión sanitaria de centros y territorios en diversas comunidades autónomas, entre las que destacan las de Valencia o la instauración de las denominadas Áreas de Gestión Integradas en muchos territorios, lideradas en exclusiva por los centros hospitalarios con desaparición total de la capacidad de decisión de la Atención Primaria y Comunitaria, han supuesto lesiones significativas de le eficiencia y efectividad de nuestro sistema sanitario.
Transparencia
La transparencia es un requisito de honestidad a la hora de gestionar servicios públicos. Que para que resulte efectivamente operativo debería culminar en lo que en inglés se denomina “accountability” que es rendir cuentas, dar explicaciones sobre lo hecho y asumir responsabilidades en relación con los métodos utilizados y los resultados obtenidos. Lo que a su vez exige evaluar planes, programas e intervenciones. Particularmente si los resultados obtenidos han satisfecho los objetivos que se pretendían y a qué precio. Evaluar tiene una dimensión obviamente fiscalizadora pero también otra más asertiva puesto que orienta sobre la adecuación y la pertinencia de las decisiones y las aplicaciones de modo que si es el caso podamos rectificar los posibles déficits o los errores cometidos.
Hechas estas consideraciones podríamos preguntarnos acerca de si la cultura de la transparencia y rendición de cuentas se encuentra suficientemente arraigada en nuestro medio y más concretamente en el contexto del sistema sanitario español. La respuesta, desgraciadamente no es afirmativa y los ejemplos que corroboran este aserto son muy numerosos. Algunos muy recientes y relacionados con la pandemia COVID-19, con la que convivimos desde hace ya casi 2 años. En este sentido baste recordar las respuestas vagas cuando no explícitamente negativas que nuestras autoridades políticas han ido dando a quienes desde distintos ámbitos han venido solicitando con insistencia digna de mejor causa la constitución de organismos y programas independientes para evaluar las decisiones tomadas para abordar este problema.