Dos años con la pastilla que evita el VIH en España: 9.000 usuarios, implantación desigual e importantes listas de espera

Este lunes se cumplen dos años de la implantación de la PrEP en la prestación farmacéutica del Sistema Nacional de Salud (SNS). La pastilla que evita la transmisión de VIH se convirtió desde ese momento en un derecho para la población de riesgo, aquella que cumplía una serie de requisitos marcados por Sanidad. En 2019, las entidades que trabajan en prevención calculaban que podrían beneficiarse de esta medida unas 17.000 personas. 24 meses y una pandemia de por medio después, han accedido a este tratamiento 8.951, según los datos del ministerio. 

Cuando se introduce una nueva prestación en el SNS, las comunidades autónomas son las responsables de implementarla. Esto ha provocado que la pastilla de profilaxis preexposición o PrEP, una tratamiento que evita la infección por VIH entre personas que mantienen relaciones sexuales sin preservativo, haya llegado de forma desigual a los territorios. “Desde el Plan Nacional sobre el Sida (PNS) se valora de forma muy positiva la implementación que se ha realizado en todas las comunidades y ciudades autónomas. Sin embargo, la fecha y el número de centros designados ha sido muy variable”, señala la directora del Plan, Julia del Amo. 

Aunque la mayoría de comunidades comenzaron a implementarlo entre finales de 2019 y principios de 2020, otras como Canarias, Baleares o Asturias no empezaron a hacerlo hasta este verano. Actualmente, ya está en marcha en todas ellas y para Del Amo, las dificultades han sido “las propias de cualquier sistema en el que se tiene que hacer una designación de centros prescriptores, dotarlos de personal y dedicar tiempo a la atención de las personas subsidiarias. Todo ello en un momento en el que las prioridades sanitarias estaban centradas en la pandemia de COVID-19”.

Los usuarios que quieran acceder a la pastilla tienen que cumplir una serie de requisitos marcados por Sanidad. Deben ser hombres que tienen sexo con hombres –HSH, el término que se utiliza en ciencia para referirse a esta población– y personas transexuales mayores de 18 años que cumplan dos de los siguientes criterios durante el último año –algunas son imposibles de comprobar por el personal sanitario–: haber tenido más de 10 parejas sexuales diferentes, haber practicado sexo anal sin condón, haber requerido la profilaxis post-exposición (una pastilla que se toma en las horas posteriores a mantener una relación sexual de riesgo para evitar el contagio) o haber tenido al menos una ITS bacteriana. También, para trabajadoras del sexo que no utilicen preservativo habitualmente.

Según los datos que maneja Sanidad, facilitados por 11 comunidades autónomas a través de la plataforma SIPrEP, en la que se puede compartir y manejar información sobre los datos epidemiológicos, hay 131 centros prescriptores. El 93% de los usuarios son hombres que tienen sexo con hombres, el 0,9% son mujeres trans y el 0,3% son mujeres ejerciendo la prostitución. Además, el 81,3% de las personas que han recurrido al fármaco son españolas, el 45% tiene estudios universitarios y el 53%, empleo. 

Por comunidades, las cifras de personas atendidas es muy desigual. Es importante destacar, no obstante, que no pueden establecerse comparaciones válidas porque el VIH es una epidemia que se da principalmente en grandes urbes, donde se concentra buena parte de la población de riesgo. En la Comunitat Valenciana se ha dispensado la PrEP a 804 personas en 23 centros; en Galicia han sido 136 tratamientos; en Murcia, a 95; en Asturias, a 21 personas en dos unidades de ITS y una de Infecciosas; en Andalucía, a 623 usuarios en 17 centros; y en Extremadura se prescribe en ocho centros de salud, que han atendido a 28 personas. En Castilla y León, los servicios de Farmacia de hospitales de Sacyl han dispensado el fármaco a 34 personas y en Aragón han sido 45 tratamientos en cinco hospitales. Todo ello, según los últimos datos facilitados por las consejerías de sanidad. El resto de comunidades, salvo Madrid, cuyos datos se desarrollarán en los siguientes párrafos, no han proporcionado la información solicitada por esta redacción.  

De los casi 9.000 usuarios, 2.000 están siendo atendidos en Barcelona CheckPoint, un centro comunitario que ya tenía experiencia en administración y control de la PrEP. “Ya antes de 2019 conducíamos estudios importantes como Discover y el estudio de implementación promovido por el PNS. Además, teníamos un programa de reducción de riesgos en el que ofrecíamos gratis los controles a todas aquellas personas que compraban la PrEP por su cuenta. Cuando se aprobó [en el SNS], ofrecimos a toda esa gente pasar al sistema público de salud”, explica su director Ferrán Pujol. 

“Falta de recursos y carga asistencial”

Catalunya es la comunidad donde más se ha dispensado esta pastilla que se prescribe en 19 hospitales públicos, aunque de forma desigual. “Nosotros somos un centro comunitario más accesible, con citas que no son tan farragosas como las hospitalarias”, señala Pujol, que denuncia una falta de recursos y una gran carga asistencial. Porque la implantación de la PrEP no consiste simplemente en dar una pastilla a las personas en riesgo de contraer VIH, sino que debe realizarse un seguimiento continuo para controlar y tratar la transmisión de otras infecciones de transmisión sexual, que no previene este fármaco. 

“Las unidades se encuentran con una carga asistencial muy importante, pero las disposiciones adicionales son nulas. En Catalunya se financia el fármaco y los análisis, pero no el personal. Nosotros sobrevivimos gracias a fondos privados”, denuncia Pujol. En Barcelona CheckPoint tienen una lista de espera de casi 1.000 personas, lo que hace que solo puedan aceptar nuevos usuarios “en la medida en que alguien lo deje”, explica. 

En la Comunidad de Madrid la situación preocupa a los expertos consultados. Allí solo se dispensa en el Centro Sanitario Sandoval, de referencia en atención a ITS. Solo un centro, de los 131 de toda España, en la región que ha liderado las listas de nuevas infecciones de VIH de 2007 a 2018. En 2019 ha registrado un número de contagios menor, pero los expertos indican que esos datos están infrarrepresentados por la saturación de los registros epidemiológicos en 2020. La propia consejería reconoce que “la lista de espera para la dispensación de la PrEP es una realidad debido a la gran demanda que sufre por su alto nivel de especialización y por ser el único en Madrid en dicha dispensación, agravada por la pandemia, tiempo en el que se priorizó la atención a las personas que ya estaban siendo tratadas y casos urgentes”. 

Madrid: 1.800 usuarios y 1.424 en lista de espera

Hasta el 28 de julio de 2021 se habían atendido a más de 1.800 usuarios, que habían generado 15.000 consultas. “Para aliviar la lista de espera el Hospital Clínico San Carlos ha incorporado un técnico de Farmacia en el centro y se han reorganizado las agendas, optimizado los tiempos en consulta y en las revisiones con el apoyo de otros profesionales sanitarios (médicos y enfermeras) en relación con la adherencia al tratamiento”, señalan desde la consejería. A día de hoy, la lista de espera para primeras consultas es de 1.424 personas. Algunos de estos usuarios notifican esperas de hasta seis meses. “Uno de los principales problemas es que Sandoval está totalmente saturado, porque es el único que dispensa, mientras otros centros tienen la voluntad de hacerlo, mientras la Comunidad dice que no”, lamenta el secretario general de la Coordinadora Estatal de VIH y Sida (CESIDA), Ramón Espacio. 

Hace dos semanas, el consejero de Sanidad madrileño Enrique Ruiz Escudero avanzó que la Comunidad se encuentra estudiando la posibilidad de extender la dispensación a todos los hospitales del sistema. “Lo aplaudimos, pero queremos que se haga realidad. Hay demanda y en una comunidad como Madrid eso no se puede permitir”, indica Espacio. Para Pujol, “seis o siete meses de listas de espera se traducen en nuevas infecciones que podrían haberse evitado”. Y, aunque el dato preocupa por el volumen de población de riesgo y el número de nuevos casos en Madrid, esta no es la tónica habitual en otras comunidades con menos población y más centros donde se dispensa. Por ejemplo, las consejerías de Valencia, Murcia, Extremadura y Castilla y León indican que no hay solicitudes sin atender. En Asturias hay que esperar en torno al mes y medio y en Andalucía no tienen conocimiento de este dato.

Estos dos expertos discrepan, en parte, en la valoración de estos dos primeros años desde la incursión de la PrEP en el SNS. Espacio considera que “ha ido relativamente bien” y que “progresa adecuadamente”, aunque incide en que hay que “conseguir que las listas de espera se reduzcan”. Pujol es más crítico: “Considero que la implementación no ha sido tan rápida como hubiéramos deseado. Tengo la sensación de que no ha habido demasiado interés. La pandemia ha influido, por supuesto, pero no se está aprovechando el momento y la oportunidad”. 

Mejorar la implementación en las comunidades

La semana pasada, en un acto de CESIDA, la ministra de Sanidad, Carolina Darias, se comprometió a mejorar la implementación en las comunidades autónomas, para, acompañado de otras medidas, lograr el objetivo de su departamento de erradicar la pandemia de VIH en España para 2030. “Desde el Ministerio de Sanidad se está apostando por la PrEP como una medida de prevención combinada trabajando en la ampliación de los criterios de indicación de PrEP, mejorando la información sobre PrEP hacia la población que lo precisa, y mejorando los datos epidemiológicos sobre inicio y seguimiento de personas en PrEP”, explica Del Amo. Además, con el SIPrEP, el ministerio podrá realizar un informe anual sobre la situación del fármaco en España sin necesidad de estimaciones para tomar las medidas necesarias para mejorar. “Así mismo, se están manteniendo reuniones con las CCAA informativas y formativas sobre la PrEP para solventar todas las dudas que puedan surgir”, añade la directora del PNS. 

Diferentes entidades que trabajan en atención al VIH en varias comunidades han señalado otro problema importante a la hora de acceder al tratamiento: el desconocimiento por parte de los profesionales sanitarios de Atención Primaria. “Hay mucho desconocimiento y, en algunos casos, hay cierto retraso por esto. Hace falta derivación directa y formación al persona sanitario”, indica Espacio. Esto se nota también en las vías de acceso al fármaco. Según los datos de Sanidad, solo el 13% fueron derivados desde Atención Primaria. Una cifra muy alejada del 23% que lo hizo desde un centro de ITS o el 38% que acudieron por decisión propia. 

El portavoz de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC), el doctor Juan González, explica que para notar una disminución en la transmisión de VIH es necesario que esté en tratamiento entre el 80 y el 90% de la población de riesgo. “Si no llegamos a ese porcentaje, se desacelerará, pero cortar la transmisión por esa vía no será posible si no se supera esa barrera”, señala. Porque el objetivo está en que la PrEP, administrada a una gran parte de esa población de riesgo proteja también a quien no la tome, al reducir las posibilidades de que se infecte gracias a la protección de la otra persona.

Impacto en dos años, si la implementación es adecuada

Esta reducción se ha notado rápidamente en ciudades como Londres, San Francisco o en Francia, pero los expertos creen que en España tardará algo más. “Allí ha habido una implementación masiva y han visto un impacto en dos o tres años. Nosotros, a la velocidad a la que lo estamos implementando, puede que tardemos otros dos años como mínimo en percibirlo. Si entonces no vemos un impacto significativo, significa que la implementación no ha sido adecuada”, explica González. 

Con todo, aún no se dispone de datos epidemiológicos válidos para apreciar si la PrEP ha tenido efecto en la transmisión de VIH. Por un lado, porque se recogen con un año de retraso. En 2021 se ofrecerán los de 2020, pero los sistemas de registro epidemiológico también han estado desbordados, por lo que estos últimos dos años habrá un gran retraso diagnóstico. Por otro, porque la pandemia hará difícil discernir si una disminución de la incidencia se debe a la pastilla o a las medidas restrictivas a causa del coronavirus. 

“Todavía no hemos podido medir el impacto que tiene el inicio de la PrEP sobre la incidencia de nuevas infecciones de VIH en España. No obstante, el que estas casi 9.000 personas con alto riesgo de infección por el VIH estén en PrEP, es decir, que estén realizando una prevención eficaz que disminuye de forma drástica la posibilidad de infección, es algo muy postivo”, resume Del Amo.