Inmaculada Casas (Madrid, 1964) es la directora de la Unidad de Virus Respiratorios y Gripe del Centro Nacional de Microbiología. Desde allí han secuenciado al SARS-CoV-2 y estudiado sus variantes y, a partir de ahora, vigilan la Covid-19 de una forma similar a como se hace con la gripe desde hace décadas. En otras palabras: no ha parado en los últimos dos años y medio.
Cuando la pandemia parecía que por fin daba un respiro, su centro confirmó un positivo en gripe aviar H5N1 en una muestra respiratoria del trabajador de una granja en la que existía un brote. Aunque es probable que no existiera infección real, los protocolos indican que la detección cuenta como un caso confirmado a todos los efectos. El susto nos recuerda que la próxima pandemia siempre estará a la vuelta de la esquina.
Hablamos con ella para saber más sobre este positivo y los peligros que supone la gripe aviar para los seres humanos, así como de las previsiones para los próximos meses en lo que respecta a la gripe estacional y la Covid-19. Dos virus respiratorios que, tras varias falsas alarmas, por fin empiezan a convivir.
La amenaza de la gripe aviar
Los tres casos de Estados Unidos, Reino Unido y España fueron asintomáticos y dieron positivo de forma débil en la PCR. ¿Cabe la posibilidad de que no llegaran a infectarse?
Sí, es lo que se está barajando. Si hubiera habido una infección activa el paciente habría tenido una sintomatología grave, porque la gripe aviar en humanos produce una mortalidad altísima en comparación con otros virus respiratorios. Eso, unido a que la carga viral encontrada en los tres pacientes era muy baja, sugiere que la entrada del virus no ha sido por una infección, sino por una contaminación del polvo que la persona estaba respirando en ese momento.
Cualquier granja que tenga un foco de gripe aviar entre los animales debe tener todas las medidas de control y sistemas de protección en sus trabajadores, pero es muy fácil infectarse en un ambiente cargado de virus en pleno brote
¿Muestran estas detecciones lo cerca que está el salto entre especies?
Cualquier granja que tenga un foco de gripe aviar entre los animales debe tener todas las medidas de control y sistemas de protección en sus trabajadores, pero es muy fácil infectarse en un ambiente cargado de virus en pleno brote. También hay que hacer una reflexión sobre los sistemas de detección molecular, las PCR.
¿En qué sentido?
Las PCR nos ayudan muchísimo a ver virus en cargas virales tan bajas que casi ni están, y eso es fundamental para algunas infecciones. Sin embargo, la causalidad de las infecciones respiratorias es difícil de determinar. Cuando tienes pacientes con cargas virales muy bajas y sin una sintomatología adecuada cabe la posibilidad de que sea simplemente la detección de la presencia del genoma por un método muy sensible.
Haber detectado su genoma es muy importante y es como estamos detectando casi todos los virus, pero hay que tener mucho cuidado en la interpretación clínica y epidemiológica de este tipo de hallazgos, sobre todo cuando no hay una clínica compatible.
¿Y no se puede hacer un cultivo celular para salir de dudas?
Ese sería un modo muy claro de saber si el virus que se ha detectado es viable y puede infectar y replicarse en las células o no, pero la carga viral es bajísima y no tendríamos éxito. Solo se obtienen resultados positivos por cultivo cuando hay una infección activa con una muestra tomada adecuadamente mientras el virus se está replicando.
Ha habido una explosión de gripe aviar por la transferencia entre aves silvestres y domésticas. Cuando se infectan en explotaciones, el virus tiene capacidad de evolucionar y se vuelve altamente patogénico, con una mortalidad muy alta
Se han encontrado casos en países con sistemas de vigilancia como Estados Unidos, Reino Unido y España. ¿Es posible que haya habido situaciones similares en otros lugares sin que nos demos cuenta?
La posibilidad está ahí y por eso hay que hacer una vigilancia activa. Las posibilidades de que los trabajadores de granjas de gallinas y cerdos se infecten con determinadas cepas aviares o porcinas puede ser muy elevada, sobre todo si hay un foco de altísima mortalidad con muchos sacrificios. Por eso se intenta controlar ese brote con medidas de protección, para que no salga a otras granjas del entorno. Los trabajadores ahí están tremendamente expuestos, pero no habrá un problema en la calle si se vigila lo que les ocurre a ellos.
¿Qué ha pasado estos años para que haya habido tantos brotes de gripe aviar?
De repente ha habido una explosión de gripe aviar, que está asociada a la transferencia entre aves silvestres, que son el reservorio, y las domésticas. Cuando se infectan en explotaciones el virus tiene capacidad de evolucionar y se vuelve altamente patogénico con una mortalidad muy alta. Ahí es cuando empiezan a aparecer los brotes y la transmisión es más fácil entre granjas y países.
A lo largo de los años el número de brotes en granjas ha ido aumentando y se ha movido desde el este de Europa. España fue de los últimos países que empezó a tener brotes. Reino Unido, Dinamarca, Alemania y Holanda tenían, pero nosotros no. Y de repente este año ha habido un enorme aumento en las detecciones. En España se han encontrado también aves silvestres infectadas: el virus está ahí y va avanzando. No entiende de fronteras.
La postura de muchos expertos ante una pandemia de gripe aviar en humanos es que la clave no es si sucede sino cuándo. ¿Cree que es inevitable?
Los sistemas de vigilancia permitirán, si existe, intentar controlarlo. Es un escenario muy diferente al que teníamos con el coronavirus, porque tenemos antivirales que funcionan muy bien. Luego están las vacunas contra la gripe estacional: la H5 es una gripe A y los anticuerpos tienen un amplio espectro, aunque vayan dirigidos contra otro subtipo.
La gripe aviar en humanos produce un fallo sistémico multiorgánico que requiere del ingreso en el hospital y de tratamientos precoces para que no evolucione a peor. Es bastante especial, de ahí los sistemas de vigilancia
Una pandemia de gripe puede ser bastante importante desde el punto de vista sanitario. Habrá porque es la naturaleza del virus, pero dependerá del virus que tenga éxito entre nosotros. Con el de la gripe A porcina de 2009 todos estábamos muy asustados y luego produjo una pandemia muy leve porque la sintomatología era como una gripe normal y la mortalidad, muy baja.
La situación sería diferente, pero la mortalidad sobre el papel impresiona.
La gripe aviar en humanos produce un fallo sistémico multiorgánico que produce una gravedad bastante alta y requiere del ingreso en el hospital y de tratamientos precoces para que no evolucione a peor. Es bastante especial, de ahí los sistemas de vigilancia. Por eso, aunque haya un solo caso hay que estudiarlo muy bien, porque puede tener una mortalidad muy elevada, pero que se produzca un brote de gripe aviar es muy difícil en este momento. Hay sistemas de control muy estrictos y se vacuna a los animales en las granjas.
En el sudeste asiático ha habido el salto directo de aves domésticas a sus dueños, pero no hay transmisión entre personas y el brote se queda ahí. En Egipto hubo un brote enorme que se logró transmitir muy bien y tuvo su mortalidad. En comparación, en nuestro entorno no ha habido realmente ni un solo caso.
A la espera de la gripe estacional
Desde hace dos años se habla de la posibilidad de que coincidan en el tiempo la Covid-19 con la temporada de gripe. ¿A la tercera va la vencida?
En 2022 ya han circulado los dos. Hemos tenido ómicron durante todo el año y gripe estacional durante los meses de verano. No a niveles de epidemia, pero es muy raro que el virus de la gripe circule en España en julio y agosto.
De normal estamos en contacto con un montón de microorganismos, virus y bacterias. Con las medidas de contención hemos perdido eso y ha hecho que nuestro sistema inmunitario sea deficitario y a lo mejor tendemos a infectarnos más
Las dos preguntas son: si ahora que empieza la campaña de vacunación y el frío empezará una epidemia de gripe como las de antes de la Covid-19, y si el SARS-CoV-2 se va a mantener con ómicron y sus miles de linajes y mutaciones o si aparecerá una nueva variante. Ninguna de estas cuestiones se puede contestar aún.
Algunos temen que la gripe sea peor cuando vuelva, ¿qué opina de eso?
Si cogemos los datos del hemisferio sur, donde ya han tenido la primera temporada de gripe tras la pandemia de SARS-CoV-2, sobre todo Australia y Sudáfrica, se ve que han tenido una tasa de infección importante, pero no hay una temporada excesivamente rara o diferente a las prepandémicas. No son datos que digas “qué horror”. Quizá se ha adelantado respecto a lo normal, pero salvo eso… Igual hay más casos, pero no para producir una alarma.
La pandemia ha trastocado las dinámicas de los virus, ¿volverán algún día a la normalidad?
Algunos virus respiratorios han perdido la estacionalidad, pero es lógico. De normal estamos en contacto con un montón de microorganismos, virus y bacterias, y muchas infecciones son subclínicas y no nos enteramos. Con las medidas de contención hemos perdido eso y ha hecho que nuestro sistema inmunitario sea deficitario y a lo mejor tendemos a infectarnos más. Pero la estacionalidad está ahí y veremos si se recupera en esta temporada o si sigue siendo anómala.
La normalidad tiene que venir porque los meses fríos son los que producen infecciones porque los virus tienen más capacidad de éxito. En España, con una radiación solar tan alta los virus de la gripe no tienen nada que hacer. Ese es un dato muy bueno frente a la gripe aviar: el sol es una medida de contención en España. Tenemos esa suerte.
La siguiente oleada de Covid-19
Hasta ahora la pandemia se ha caracterizado por tener una única variante dominante. En la siguiente oleada, ¿veremos a varias coexistir por primera vez?
Todo lo que ha habido hasta ahora en 2022 es ómicron. Lo que pasa es que cuando el virus adquiere una serie de mutaciones se van definiendo linajes, que son los numeritos como en BA.5. Esas mutaciones definen estos linajes, pero la variante es ómicron. Es un sistema totalmente artificial que nos hemos inventado para darle un nombre y clasificar al virus. Es muy útil para hablar todos de la misma manera, pero se crea una nomenclatura cada vez más complicada.
Más que de variantes de interés ahora tendríamos que hablar de mutaciones de interés, con independencia del nombre de la variante, y vigilarlas
En realidad, todo lo que se defina como ómicron tiene unas características que no tienen otras variantes; es como una ‘nube’ de virus con mutaciones similares.
Más que de variantes de interés ahora tendríamos que hablar de mutaciones de interés, con independencia del nombre de la variante, y vigilarlas. Son aquellas que caen en las zonas de unión al receptor, que facilitan la entrada del virus en la célula, que aumentan la patogenicidad del virus o hace que evadan la respuesta de los anticuerpos.
Dice que todo es ómicron. ¿Cree que sería más útil para el público si habláramos solo de ómicron o SARS-CoV-2 en general?
Es la tendencia. Se decía que ómicron iba a ser un nuevo serotipo, pero tampoco hay estudios que demuestren que es tan diferente de las otras. La inmunidad contra el primer virus de Wuhan, que ha producido todas las vacunas, es la que está controlando al resto de las variantes al disminuir su gravedad.
Entonces, ¿ómicron no es tan distinta del virus original de 2019?
Como el virus lleva entre nosotros dos años no le ha dado mucho tiempo a circular. Tradicionalmente, los virus de la gripe con propiedades biológicas [antigénicas] distintas son los que se han considerado diferentes. Eso no se puede trasladar al SARS-CoV-2 porque estamos viendo diferencias genéticas, y las diferencias antigénicas habría que estudiarlas de otra forma. Cuando hay diferencias antigénicas no existe una protección por parte de la vacuna, pero si son similares sí la hay. Son sistemas diferentes: uno para el estudio genético y su clasificación con letras; el otro, para saber si el virus es parecido al que se usó para la vacuna y prever si estas serán eficaces o no.
Desde el principio se dijo que el coronavirus evolucionaba menos que la gripe, pero con tantas letras y nombres da la impresión de lo contrario. ¿En qué quedamos?
Los dos son virus de ARN por lo que la tasa de mutación es alta, pero la de la gripe es mayor. El problema es que a la gente le llega la idea de que cada linaje [de ómicron] es distinto. Me gustaría hacer hincapié en que todo es la misma variante: tiene unas características genéticas comunes para todos los virus que están dentro de ese grupo, aunque luego tenga unas pocas mutaciones diferentes. Con la gripe también hay una nomenclatura, pero no es tan famosa. Los clados no saltan a las noticias porque no tendría sentido, los dejamos para nuestros estudios.
Con la gripe miramos hospitalizaciones y muertes, pero con el SARS-CoV-2 nos hemos obsesionado con las infecciones. ¿Estamos usando dos varas de medir?
Al principio se intentaba que la gente no se infectara mucho y por eso se contaban los casos exhaustivamente, pero ahora es mucho más laxo: solo se declara una serie de casos y por eso es tan importante incluir al SARS-CoV-2 en la vigilancia centinela. Así sabremos cuánta población está infectada. Obviamente ya no podemos seguir midiendo el contagio caso por caso, pero los sistemas centinela permiten conocer la situación con una tasa de población vigilada. Depende del informe del hospital que leas habrá muchos casos o pocos: eso hay que normalizarlo, y la única manera de hacerlo es con la vigilancia centinela, que es la que se hace con la gripe. La vigilancia centinela es uno de los objetivos para esta temporada, no solo en España sino en toda Europa, y veremos cómo evoluciona.
Entonces, ¿no “vamos a ciegas” como se escucha a veces?
No hay que saber el número de casos total porque no tiene sentido alguno. Lo que sí hay que saber es cuánta proporción de una población concreta está infectada con SARS-CoV-2, gripe u otros virus respiratorios.
Los sistemas de vigilancia de gripe existen desde los años 50, han evolucionado mucho y han demostrado que permiten conocer la tasa de infección. Ahora se pretende extender a otros virus respiratorios, y qué mejor candidato que el SARS-CoV-2. Hay una estrategia a 10 años por parte de la OMS para una vigilancia centinela y genómica para infecciones respiratorias virales que pueda incluir otros virus con patologías parecidas a la gripe o incluso al SARS-CoV-2, como rinovirus, parainfluenza y virus sincitial respiratorio.
¿Se ha entendido bien esto, teniendo en cuenta que “gripalización” suena como si se le restara importancia a la Covid-19?
Hay que explicar muy bien en qué consiste la vigilancia centinela. No es que se ‘gripalice’ el sistema de vigilancia del SARS-CoV-2, es que se normaliza con un sistema que funcionaba muy bien para la gripe, donde todos los años teníamos nuestras tasas de infección y mortalidad, todo según un denominador que es la población que se vigila. Ese es el único dato que nos va a permitir saber cuánta infección hay. Es una normalización y eso es lo que hay que conseguir con el coronavirus.
El control celular y basado en anticuerpos son nuestras herramientas para controlar estas infecciones, y es muy importante tener esa inmunidad de base. ¿Cuánto puede durar? Esa es la pregunta, lo veremos en los próximos años
Eso no excluye que, en un momento determinado, se tenga que hacer una vigilancia activa, por ejemplo, si hay un brote en una residencia de ancianos, pero a nivel de población general no se puede hacer. Contar los casos uno a uno es absolutamente imposible, y con la gripe pasa lo mismo. Nos arruinaríamos haciendo test y PCR a todo el mundo y la sanidad colapsaría porque todo el sistema estaría trabajando para conseguir el número de casos de un único patógeno.
Las variantes que más están dando de qué hablar vienen de las ómicron ‘originales’. ¿Se está produciendo una convergencia evolutiva?
Veo que el virus ha estado ensayando determinadas mutaciones para conseguir escapar de la presión inmunitaria y ahora vuelve al modelo anterior para seguir haciéndolo. No converge: las mutaciones se van adaptando para escapar al control inmunitario y tener siempre una ventaja y poder seguir infectando. Sin eso sería perfectamente controlable por los anticuerpos, no infectaría a nadie más y desaparecería. Eso es muy difícil que ocurra con un virus respiratorio de ARN porque siempre está ensayando cosas.
¿Era ómicron más leve ‘per se’ o fueron nuestros sistemas inmunitarios y vacunas los que la domaron?
El control celular y basado en anticuerpos son nuestras herramientas para controlar estas infecciones, y es muy importante tener esa inmunidad de base. ¿Cuánto puede durar? Esa es la pregunta, lo veremos en los próximos años.
Sabemos que la duración será limitada, pero no volveremos a empezar de cero.
Es lo que pasa con la gripe A, que es muy difícil que alguien se infecte de forma escandalosamente mortal porque has estado expuesto en algún momento y tienes algún recuerdo inmunológico frente a proteínas que no son iguales, pero te ayudan a controlar la infección. ¿Ha desaparecido el SARS-CoV-2? No. ¿Es grave? No. ¿Nos seguimos infectando? Sí. ¿Estamos todos protegidos? Sí. Es una circulación como la de otros virus respiratorios, que se transmiten muy bien y están en la comunidad, y ya.