Las campañas de vacunación frente a la COVID-19 a lo largo del mundo marchan a un ritmo muy diferente según el nivel de renta de cada país, y la desigualdad en este asunto es más evidente que nunca. En estos momentos, se han administrado alrededor de 5.000 millones de dosis, con el siguiente reparto por cada 100 habitantes: mientras que las naciones de ingresos medios y altos han inoculado más de 100 dosis, los países de ingresos bajos-medios solo han administrado 32, y los de ingresos de bajos tan solo han podido repartir dos dosis, con mucha población vulnerable aún pendiente de vacunarse.
A diferencia de las primeras vacunas que se evaluaron en ensayos clínicos (de Pfizer, Moderna, AstraZeneca, Janssen, Sinovac...), las vacunas experimentales actuales se enfrentan a múltiples retos: por un lado, existe una alta cobertura vacunal en los países desarrollados, con más del 50%-60% de la población inmunizada con al menos una dosis, que sigue en constante aumento. Además, casi la totalidad de las personas más ancianas han sido completamente vacunadas en muchas de las naciones anteriores.
Por otro lado, la mayor disponibilidad de vacunas de eficacia demostrada entre la población general lleva a una motivación mucho menor para participar en los ensayos clínicos, ya que los voluntarios podrían recibir una vacuna de eficacia incierta. En conjunto, esta situación dificulta encontrar a participantes que cumplan con los requisitos para poder evaluar las vacunas contra la COVID-19 y obliga a la investigación clínica de estas herramientas preventivas a adaptarse.
Para conocer con rigor cuál es la eficacia de una vacuna experimental frente a la COVID-19, esta debe probarse a través de ensayos clínicos en personas no vacunadas y que no hayan estado expuestas previamente al coronavirus, en comparación con un grupo de personas que reciban placebo o una vacuna ya comercializada. Como explica Antonio Gutiérrez, investigador y epidemiólogo del Hospital Universitario de Valme: “Si introdujéramos el sesgo de selección de pacientes con previa exposición, ya sea por haber pasado la enfermedad o por estar vacunado, haría del todo imposible la obtención de datos fiables de ese estudio. No podemos saber si el grupo que se vacuna registra una mayor incidencia de enfermedad, hospitalización, muerte, etc., (dependiendo del objetivo que planteemos) que el que no se vacuna, si ambos grupos no cuentan con un sistema inmunitario que no ha sido nunca presentado al patógeno”.
Las peculiaridades de los ensayos clínicos
Las circunstancias actuales están obligando a cambiar algunos procedimientos en los estudios clínicos de vacunas frente a la COVID-19. Uno de los detalles clave a considerar es si la existencia del grupo placebo está justificado en el ensayo. Si existen vacunas de eficacia demostrada, disponibles en un país, no hay, en principio, razones éticas para utilizar placebo con la intención de averiguar la eficacia de una nueva vacuna experimental salvo en casos muy particulares (niños o embarazadas, por ejemplo). En España, por ejemplo, la farmacéutica Hipra ha puesto en marcha recientemente un ensayo fase I/IIa para evaluar la seguridad e inmunogenicidad de su vacuna consistente en una proteína recombinante. En lugar en un grupo placebo, el estudio contará con un grupo que recibirá una vacuna ya comercializada frente a la COVID-19 y que se utilizará para comparar sus resultados frente a la vacuna experimental.
Otra estrategia que se está tomando para evaluar nuevas vacunas contra la COVID-19 en países desarrollados es seleccionar a población más joven, cuyo porcentaje de vacunación aún no es tan alto comparado con los colectivos de mayor edad. En el caso del estudio de Hipra se incluyen solo a adultos sanos de entre 18 y 39 años. Por contra, este planteamiento cuenta con la desventaja de que impide conocer la seguridad y la eficacia de las vacunas precisamente en las personas más vulnerables a sufrir la COVID-19, los ancianos. Para solventar este problema, queda la opción de realizar ensayos clínicos en países en desarrollo, donde sus coberturas vacunales siguen siendo aún muy bajas para todas las edades y, por tanto, es más sencillo poder acceder a voluntarios no vacunados. En ese sentido, varios análisis al respecto destacan el papel cada vez más relevante que tendrán los países en desarrollo para probar nuevas vacunas en fase III, incluso con el uso justificado de grupo placebo, por tener estos lugares opciones limitadas para acceder a las vacunas ya comercializadas.
Vacunas “mejoradas” y de refuerzo frente a la COVID-19
Ninguna de las vacunas comercializadas en la actualidad está diseñada para evitar la infección por el coronavirus. Es decir, no ofrecen inmunidad esterilizante. En su lugar, su objetivo principal es evitar enfermedades graves y muertes por la COVID-19 entre las personas vacunadas. Esto implica que las personas inmunizadas con las vacunas pueden contagiar a otras si se infectan por el SARS-CoV-2, aunque cada vez más estudios indican que su capacidad de contagio es mucho menor a la de las personas no vacunadas.
A largo plazo, lo ideal para todo el mundo sería contar con vacunas que permitieran desarrollar inmunidad esterilizante, pues no solo protegerían frente a la COVID-19, sino que también impedirían el contagio a partir de las personas vacunadas. Esto sería una gran ventaja en el control de la pandemia. Antonio Gutiérrez señala algunas vacunas en desarrollo que buscan precisamente este objetivo. Entre ellas destaca la que está desarrollando el CSIC en España, de administración intranasal, y en el que se encuentran involucrados los virólogos Luis Enjuanes, Isabel Sola y Sonia Zúñiga. Gutiérrez añade que “Cansino ya tiene publicados los resultados de su ensayo clínico en fase I de su vacuna aerosolizada de vector viral”. El objetivo de ambas vacunas es conseguir bloquear el paso del coronavirus al cuerpo a través de la nariz y evitar así la infección.
Una de las mayores incógnitas tras las vacunas actuales es por cuánto tiempo se mantendrá su capacidad protectora frente a la COVID-19. Para arrojar luz a esta cuestión, existen varios ensayos clínicos en marcha para evaluar los efectos de una dosis de refuerzo o de recuerdo para potenciar la respuesta inmunitaria, en comparación con aquellas que siguen la pauta convencional. Además de esto, también son varios los estudios clínicos que están evaluando la administración de dosis de diferentes vacunas (pauta heteróloga), en comparación con la pauta convencional en la que se inoculan dos dosis de la misma vacuna (pauta homóloga). Aunque faltan todavía detalles por conocer, los resultados arrojados hasta ahora son positivos con respecto a las pautas heterólogas.