Inglaterra está a punto de comenzar un experimento con poco más del 50% de su población completamente vacunada. A partir del 19 de julio las únicas restricciones oficiales contra la COVID-19 serán los aislamientos de las personas infectadas. El resto quedará en manos de la responsabilidad individual. La convivencia más o menos pacífica parece la única estrategia frente a un virus que no va a desaparecer, aunque algunos investigadores británicos consideran precipitada una decisión que, según el secretario de salud Sajid Javid, podría hacer que el número de casos diarios superara los 100.000 a lo largo del verano.
Las vacunas contra la COVID-19 han traído optimismo, pero también nuevas incertidumbres. “Mucha gente me pregunta qué va a pasar [tras la apertura de Inglaterra en pleno aumento de casos]. No tengo ni idea. Y tú tampoco”, aseguraba en Twitter el infectólogo del Hospital de Enfermedades Tropicales de Londres Neil Stone. El resto son modelos, teorías, opiniones, esperanzas y, también, algo de catastrofismo. Todo ello aderezado con una buena dosis de fatiga social y preocupación por una pospandemia cuyos efectos irán más allá de lo económico.
En estos momentos todas las miradas están puestas en las cifras de casos y hospitalizaciones de Reino Unido, ambas en ascenso aunque las infecciones muestran signos de desaceleración. La gran pregunta es si aguantará el tinglado en un país en el que la mitad de la población todavía no ha sido vacunada, a pesar de que la mayoría de personas vulnerables sí han recibido ambas dosis.
Lo peor de la pandemia ha quedado atrás, las vacunas se asegurarán de ello. Sin embargo, todavía pueden vivirse situaciones incómodas de saturación. Uno de los mayores hospitales de Inglaterra ha tenido que cancelar sus cirugías oncológicas. En Escocia, uno de los centros más importantes ha activado el “código negro” debido a la falta de personal por culpa de los aislamientos y las vacaciones. Las esperas en urgencias alcanzan las nueve horas en algunos lugares.
El director de Emergencias Sanitarias de la OMS Michael Ryan aseguró que permitir que más personas se infecten es algo que, a lo largo de la pandemia, se ha demostrado como un “vacío moral” y “estupidez epidemiológica”. Pero, al margen de contagios y saturaciones hospitalarias, ¿cómo se tomará el SARS-CoV-2 esta nueva libertad desde un punto de vista evolutivo?
¿Qué pasará si aumenta la transmisión entre personas no vacunadas?
“Niveles de transmisión altos y continuados ofrecerán más oportunidades para que surjan nuevas variantes o para que las existentes adquieran nuevas mutaciones”, explica a elDiario.es el virólogo experto en evolución de coronavirus de la Universidad de Utah (EEUU) Stephen Goldstein. “No es una cuestión de si esto pasará o no, es algo que sucederá seguro”.
La investigadora del Instituto de Salud Carlos III María Iglesias coincide: “Cuanta más transmisión, más posibilidades hay de que aparezcan cambios que generen nuevas variantes que puedan ser de preocupación”. Goldstein, por su parte, aclara que es inevitable que el SARS-CoV-2 continúe evolucionando y que aparecerán nuevas variantes con el tiempo “sin importar lo que hagamos”. Sin embargo, “este proceso tendrá lugar con una mayor rapidez” si los contagios aumentan.
Iglesias dice que es importante tener en cuenta que la población vacunada es cada vez mayor. “No sé si llegará a haber una transmisión tan descontrolada [como se teme]. En España, por ejemplo, ya estamos vacunando a los menores de 30”. Sí piensa que pueden aparecer cambios si continúan los contagios entre las personas que todavía no están inmunizadas.
El investigador de la Universidad de Valencia Rafael Toledo está de acuerdo en que las posibilidades de mutación de un virus se incrementan con su multiplicación, pero recuerda que los cambios posibles están limitados porque el SARS-CoV-2 debe buscar un equilibrio entre infectar a la célula y escapar de los anticuerpos.
En ese sentido, Iglesias define la aparición de delta como “un pequeño hito” a nivel de la espícula. “Se ve cómo se empieza a cerrar el virus para no estar tan expuesto y eso quiere decir que se va notando la presión de los anticuerpos y la protección de la población”, dice. Se trata de un cambio sustancial respecto a otras variantes como la británica, con una espícula mucho más abierta que “iba con todo” para unirse al receptor a costa de exponerse más a los anticuerpos neutralizantes.
“La espícula de delta está más cerrada pero, aun así, es muy eficiente en la fusión con la célula”, añade. En otras palabras, “se protege de los anticuerpos y, a la vez, es eficiente infectando”. Iglesias piensa que esta variante abre un nuevo escenario en el que pueden aparecen cambios “interesantes” que modulen más la postura de la espícula hasta el punto de “cerrarla más y afectar a la transmisión y al escape de los anticuerpos neutralizantes”. Delta no será la última variante que veamos, pero su dominio actual determinará el futuro evolutivo del SARS-CoV-2.
¿Qué pasará si aumentan las infecciones entre vacunados?
El número de vacunados que se infecte cada vez será mayor por pura estadística, ya que cada vez representarán un mayor porcentaje de la población. Aunque estas personas no presenten síntomas o estos sean leves, ¿podría el SARS-CoV-2 aprender a huir de las vacunas si se transmite en este grupo?
Goldstein considera “difícil de predecir” el efecto que tendrán las inevitables infecciones de personas vacunadas debido al balance entre dos factores. “Cuando alguien completamente vacunado se infecta hay, de media, menos replicación del virus y, por lo tanto, menos oportunidades de que surjan mutaciones”, aclara. Sin embargo, también cree que la presión selectiva es “más fuerte” para que aparezcan mutaciones de escape si el virus se replica en presencia de anticuerpos.
El fundador de la empresa biomédica Nference, Venky Soundararajan, ha intentado arrojar algo de luz sobre esa difícil pregunta. Su equipo compartió este mes una prepublicación pendiente de revisión por pares en la que se analizaba cómo afectaban las vacunas a la diversidad genómica del SARS-CoV-2.
Los resultados, según explica Soundararajan, mostraron que la diversidad de mutaciones “es mayor en los virus secuenciados de pacientes sin vacunar que en los de los vacunados”. Por eso cree que “lo más peligroso” es que la transmisión tenga lugar entre grupos de personas no inmunizadas, y que es eso lo que “aumenta las probabilidades” de que surjan variantes mejor adaptadas.
Soundararajan confía en que las vacunas puedan arrinconar evolutivamente al coronavirus. “Si las campañas de inmunización son de verdad globales e incluyen a los países de ingresos medios y bajos, esto llevará la evolución del SARS-CoV-2 a un callejón sin salida”. Enfatiza la importancia de la velocidad a la hora de proteger al planeta, incluidas las poblaciones más vulnerables y olvidadas: “Cuanto más rápido avancemos hacia una vacunación masiva, más bajas serán las posibilidades de que haya variantes que escapen de las magníficas vacunas que tenemos hoy”.
De momento, los deseos de Soundararajan están lejos de cumplirse. Mientras que el 80% de las dosis disponibles han ido a parar a los brazos de personas de países de ingresos altos, solo el 1% de los habitantes más pobres del planeta tienen al menos una dosis. Si el panorama no cambia, esto podría alargar la campaña de inmunización hasta 2023.
Iglesias no cree que se vayan a necesitar dosis de refuerzo, pero está acostumbrada a los escapes vacunales por su trabajo con la gripe. “Es algo que estudiamos cada temporada en las redes de vigilancia de virus respiratorios y no sería dramático [que ocurriera] si no desemboca en una forma grave de la enfermedad”, explica.
“Ahora mismo es difícil que el virus logre evitar la protección de la vacuna en la mayor parte de la población”, tranquiliza. “Si pasa, hay redes de vigilancia en todos los países y se tomarían las medidas pertinentes, sin alarmar y como ya ocurre con otros virus respiratorios para los que disponemos de vacunas como la gripe”. En el caso del SARS-CoV-2, la tecnología de ARN permitiría la actualización en cuestión de semanas si hubiera que dar “una dosis de recordatorio cada invierno a la población de riesgo”.
Reino Unido, el experimento perfecto
El investigador del Cirad Serafín Gutiérrez afirma que la probabilidad de emergencia de nuevas variantes es un proceso complejo basado en muchos factores. Estos incluyen el número de infectados y la capacidad de mutación del virus. “El SARS-CoV-2 ya ha demostrado que su tasa de mutación es suficientemente alta como para producir nuevas variantes cuando se infecta a mucha gente. Queda buena parte de la población mundial sin inmunizar, por lo que es fácil de imaginar lo que puede pasar si hay muchas infecciones de nuevo”, explica.
Gutiérrez añade que hay otro factor importante a considerar: la competición entre las propias variantes por los huéspedes. “Cada vez hay menos personas con una inmunidad que permita las infecciones, así que las nuevas variantes tendrán pocas posibilidades de transmitirse a gran escala si las existentes ya se transmiten mejor”. Es algo que se ha visto a menudo a lo largo de la pandemia y que ha provocado que variantes como épsilon estén hoy al borde de la extinción.
¿Qué variantes pueden surgir en medio de esta encarnizada lucha? Aquellas que se transmiten mejor que las anteriores y que son capaces de infectar a las personas inmunizadas contra las ya existentes. “Hay un escenario que maximiza la probabilidad de emergencia: una población con gente inmune y no inmune en proporciones similares, mitad y mitad”, explica Gutiérrez. En ese escenario, “si el virus circula a gran escala entre los no inmunizados se generarán muchas variantes. Algunas de las nuevas variantes pueden ser capaces de infectar gente vacunada o previamente infectada”.
Con un 50% de personas sin vacunar, Reino Unido es el ejemplo ideal expuesto por Gutiérrez. Por eso el investigador concluye que “mientras no se llegue a una inmunidad de grupo alta no hay que permitir la circulación elevada del virus”. Como advirtió en un artículo anterior: “La evolución es en gran parte un juego de azar. Esperemos que no salgan ciertas cartas”.
El sistema inmunitario se adapta
En biología es bien conocida la hipótesis de la Reina Roja, que toma su nombre del personaje de Alicia a través del espejo que no paraba de correr para quedarse donde estaba. De una forma similar, las especies deben adaptarse continuamente solo para mantener el statu quo. El sistema inmunitario hace algo similar cuando se enfrenta a un parásito, y en esta carrera armamentística no solo participa el SARS-CoV-2: nuestro organismo tiene mucho que decir.
Toledo dice que es importante entender que nuestro sistema inmunitario es dinámico: “Primero interacciona con el virus y luego evoluciona con él para adaptarse a sus modificaciones”. La interacción entre parásito y huésped no es a todo o nada, de 0 o 100. Por eso podemos vivir con la gripe, los resfriados y el virus sincitial respiratorio.
“El sistema inmunitario poco a poco se adapta y modula la patogenia”. El problema, asegura, es cuando nuestro cuerpo se enfrenta a un patógeno nuevo. Es lo que pasó con el SARS-CoV-2, pero también con la gripe en las comunidades indígenas de América o con las bronquiolitis de los más pequeños. “Dicen que la gripe no es mortal cuando la comparan con la COVID-19, pero claro que lo es si el sistema inmunitario no está preparado”, añade Toledo. El mejor ejemplo fue la pandemia de 1918: “Sigue existiendo como una gripe más porque se automoduló cuando la pasó un número importante de gente”.
“La pandemia acabará y las infecciones naturales y las vacunas acelerarán su fin y hasta disminuirán los contagios”, concluye Toledo. “Si no tuviéramos tanta presión diagnóstica y analizáramos según datos clínicos en lugar de mirar asintomáticos, el perfil que tendríamos de la pandemia ya sería otro”. Mientras el coronavirus avanza hacia su siguiente fase, el mundo contiene la respiración a la espera del resultado de la apuesta británica.