Es uno de esos debates recurrentes que surgen de vez en cuando sin más datos que la opinión, la percepción o una anécdota que se convierte en categoría: en España vamos mucho al médico. Y por cuestiones banales. Unas décimas de fiebre, un resfriado leve o un reloj inteligente estropeado que deja de marcar las pulsaciones y se viraliza tras la denuncia pública de un supuesto médico de urgencias en el ecosistema aparte de las redes sociales sirve para prender la mecha de la indignación. Ya sea por el abuso del sistema o por el señalamiento de la población.
Mientras el altavoz de las últimas reivindicaciones de los profesionales sanitarios ha elevado la reclamación de un uso eficiente de los recursos, asociaciones y expertos coinciden en absolver a los pacientes de esa responsabilidad. “Siempre ha habido una especie de queja de que la sociedad española es hiperfrecuentadora de la demanda sanitaria, pero el propio sistema ha favorecido esa frecuentación y ha creado una necesidad por la que ciertos problemas que antes se resolvían en otros ámbitos ahora se han medicalizado”, indica el presidente de la Asociación Madrileña de Salud Pública, Javier Segura del Pozo. Tras ese análisis hay otras cuestiones, como el uso de medicamentos o la burocratización de la Atención Primaria.
Los números muestran que España está en la parte alta de la tabla en cuanto a consultas médicas. Según los datos de la OCDE, en 2020 la población española acudió a una consulta 5,3 veces de media. Es una cifra inferior a la de países como Austria, Bélgica, Alemania, Lituania, Países Bajos, Hungría, Eslovaquia o Corea del Sur, pero ese fue el año en el que la sanidad se volcó para contener la pandemia de Covid-19, que tuvo un impacto desigual. En 2017, el año anterior en que España ofreció información, la media fue de 7,3 visitas, en línea con los resultados de 2014 y 2011. En los tres casos, la población española está entre las ocho que más recurren a los servicios sanitarios. Los pacientes que están por encima de la media son lo que en el argot se conoce como 'hiperfrecuentadores'.
“En España las barreras económicas para el acceso a la Atención Primaria no existen. Eso crea un sesgo [en los datos de la OCDE] porque en aquellos países donde sí las hay, la gente va menos al médico. Quienes no lo necesitan, pero también los que sí”, explica el presidente de la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública, Marciano Sánchez.
“Comparado con otros sistemas, quizá en España hay más frecuentación, pero tenemos un sistema sanitario distinto, así que no sería comparable”, coincide la presidenta de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (Semfyc), Remedios Martín. La doctora señala que existe una “percepción” de que la sociedad española “va mucho al médico” por procesos “banales que se resuelven sin un abordaje clínico, como un catarro, una gastroenteritis, un dolor de garganta sin fiebre, etc”, pero que cuando lo hacen es porque tienen una necesidad.
“El paciente no viene a la consulta para perder el tiempo, viene porque tiene un problema o algo que le agobia y tenemos que darle respuesta. Puede que no sea una urgencia, pero no se puede criminalizar a los pacientes. A lo mejor hacen un mal uso, pero es porque no se les ha educado para el buen uso”, justifica Martín. Un diagnóstico en el que coinciden todos los expertos consultados para este reportaje, que señalan directamente a las carencias del sistema en cuanto a educación y alfabetización para la salud.
José Ramón Martínez es director de la cátedra de Enfermería Familiar y Comunitaria de la Universidad de Alicante. Cuando se le pregunta si estamos haciendo un uso abusivo de la sanidad responde con un rotundo “totalmente”. A esta sentencia encadena una reflexión que analiza las últimas décadas del sistema sanitario público. “Llevamos muchos lustros en los que se ha decidido que la población no tiene nada que aportar ni que decir en los procesos de salud y enfermedad. Esto supuso usurpar el saber popular, que durante muchísimos años había logrado dar respuesta a problemas banales en el ámbito doméstico”, desarrolla.
Un modelo centrado en la enfermedad
“Se ha eliminado cualquier tipo de participación en la toma de decisiones y, con ello, la corresponsabilidad en el manejo de los procesos y en la identificación de los problemas de salud, de riesgos, etc. Todo se focaliza en un modelo absolutamente asistencialista, paternalista, medicalizado, muy tecnológico y absolutamente centrado en los profesionales, muy particularmente en los médicos. Es un modelo centrado en la enfermedad”, continúa Martínez.
Si tienes que resolver en un tiempo muy corto, la probabilidad de que un paciente se vaya con una receta es muy alta. Si tienes tiempo de hablar con él, valorar qué le pasa y conocer su entorno es posible que se vaya con otro tipo de intervención
La prevención, la promoción y la educación para la salud son ejes que están incluidos en la cartera básica de servicios del sistema sanitario pero que las circunstancias asistenciales de la Atención Primaria impiden llevar a cabo. “Cuando tienes que dedicar toda tu jornada a atender la demanda clínica, no tienes posibilidades”, lamenta Segura. Esa educación puede desarrollarse en las consultas, pero también en la parte comunitaria, con salidas a los barrios y otra serie de actividades, y tiene un impacto positivo tanto en el sistema como en la atención a los ciudadanos. Pero para eso hace falta tiempo. “Si hay una sobrecarga en la consulta y tienes que resolver en un tiempo muy corto, la probabilidad de que un paciente se vaya con una receta es muy alta. Si tienes tiempo de hablar con él, valorar qué le pasa y conocer su entorno social, familiar, laboral, etc., es posible que se vaya con otro tipo de intervención”, explica Martín.
Precisamente, una buena parte del gasto sanitario en España se dedica a los medicamentos. En 2020, se destinaron 19.500 millones de euros. Aunque el país no está a la cabeza respecto a los países de la OCDE, si está posicionado por encima de la media.
“La hiperfrecuentación tiene que ver con el hiperconsumo de medicamentos”, apunta Segura del Pozo. “Desde ese punto de vista, es injusto culpar a los pacientes porque desde Atención Primaria se ha respondido demasiadas veces con un fármaco ante una queja que se podía resolver con una escucha más larga”, señala. En este momento, los profesionales sanitarios han alzado la voz con más fuerza ante reivindicaciones que llevan años realizando, como que se limiten las agendas o disponer de, al menos, 10 minutos por consulta.
Tal vez haya casos que no deberían ser atendidos en una urgencia a las tres de la mañana, pero es que si viene a una urgencia a las tres de la mañana es que algo le pasa
“Cuando conoces a tus pacientes tratas menos, pides menos pruebas y abordas mejor la salud. Muchas veces no necesitan medicación, necesitan hablar con el médico. Tal vez haya casos que no deberían ser atendidos en una urgencia a las tres de la mañana, pero es que si viene a una urgencia a las tres de la mañana es que algo le pasa”, razona Martín, que apuesta por la longitudinalidad de la atención y agendas flexibles que permitan a los profesionales, también las enfermeras, dedicar a cada consulta el tiempo necesario.
Las urgencias, “el cajero automático de la sanidad”
El deterioro de la Atención Primaria, que vive su punto crítico tras la pandemia, ha provocado también un aumento de las visitas a las urgencias, de hasta un 25%. “Somos el cajero automático de la sanidad: 24 horas al día, todos los días del año”, señala el presidente de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (Semes), Pascual Piñera. “Si la población pide cita para su médico de familia y se la dan para dentro de una semana o 15 días, se viene a urgencias, donde sabe que la vamos a atender”, explica. En el corazón de este enunciado se encuentra, de nuevo, la falta de educación sanitaria que es “muy mejorable”.
Piñera, que es médico de Urgencias, defiende que “cada vez que se ve a un paciente es una oportunidad para hacer educación sanitaria”, pero apuesta también por un impulso decidido en los colegios. “En España la educación es obligatoria hasta los 16 años y ahí es por donde deberíamos empezar”, desarrolla. “Desde pequeños, la figura de la educación sanitaria debería estar presente”, coincide María del Campo, médica de primaria en un consultorio de Castilla-La Mancha y responsable del grupo de promoción para la salud de la Semfyc: “Si se educa desde pequeños en qué temas hay que consultar y cuáles no, es un proceso que lleva años pero puede ser muy positivo”.
Es el paciente el que tiene que asumir el rol principal de su salud, y para esto la población debe tener conocimientos sobre qué problemas pueden resolver ellos mismo y cuáles no. Se llama alfabetización en salud y son recursos para prevenir la enfermedad
Esta es una de las líneas de actuación de la Unesco, que en noviembre firmó un acuerdo con Noruega para impulsar la alfabetización en salud desde los centros educativos. “No podemos aceptar que la mayoría de los jóvenes carezcan de conocimientos sobre su salud y sus derechos sexuales y reproductivos. Una educación integral en sexualidad impartida en la escuela puede permitir a los jóvenes tomar decisiones responsables sobre su futuro”, señaló la ministra de desarrollo internacional Anne Beathe Tvinnereim.
Del Campo aboga por esa educación en salud, una relación médico-paciente basada en el consenso y la confianza y salir a la calle a ejercer esa pata que es la comunitaria. “A veces queremos tener una respuesta ya y lo que tenemos que hacer es activar al paciente en el proceso de salud. Nosotros le vamos a acompañar a lo largo de las etapas de la vida y donde veamos sus necesidades tendremos que dar respuesta, pero es el paciente el que tiene que asumir ese rol principal de su salud”, razona. “Para que esto sea posible, la población debe tener conocimientos sobre qué problemas pueden resolver ellos mismo y cuáles no. Se llama alfabetización en salud y son recursos para prevenir la enfermedad”, indica.
El Marco Estratégico para la Atención Primaria y Comunitaria del Ministerio de Sanidad, publicado en abril de 2019, ya establecía como una de sus estrategias “reforzar la orientación comunitaria, la promoción de la salud y prevención” en este primer escalón de la asistencia sanitaria. Para ello, definía acciones como garantizar la participación multidisciplinar de todos los profesionales, adecuarse a la realidad local, potenciar la entrevista clínica integral, las técnicas de comunicación y la recomendación de activos para la salud y recursos comunitarios o desarrollar intervenciones de autocuidado.
La pandemia impidió el desarrollo efectivo de esta estrategia y el día a día de los centros de salud impiden de facto su puesta en marcha. Esto ha perpetuado un sistema en el que se habían abandonado “casi de manera sistemática todos los programas y estrategias de promoción de la salud y, en menor medida, de prevención de la enfermedad”, señala Martínez. “Y en los pocos sitios donde se está haciendo”, dice, “es una cuestión de voluntarismo”.
“Las enfermeras comunitarias tienen unas competencias que están muy ligadas a la educación para la salud, de cara a conseguir personas lo más autónomas y lo menos dependientes del sistema posible. No para que no 'molesten', sino por una cuestión de confianza y satisfacción de la propia población, que es capaz de tomar sus propias decisiones”, apunta Martínez.
Un problema laboral que termina en la consulta
Según los indicadores de la atención sanitaria del Ministerio de Sanidad, en España se atendieron en 2021 un total de 262 millones de consultas médicas, 191 millones de enfermería, 167 millones de teleconsultas, 13 millones de visitas a domicilio y 30 millones de urgencias de Atención Primaria.
En esas cifras no se desglosa el motivo de la consulta pero los profesionales sanitarios llevan tiempo denunciando otro tipo de uso indebido de las visitas: la necesidad de justificantes médicos para las empresas. Los picos de mayor incidencia tras la primera ola de la Covid-19 ya pusieron de manifiesto la sobresaturación de los centros de salud por trámites administrativos, que continúa.
“Todos los pacientes jóvenes que tienen un proceso agudo autolimitado, que se resuelve en unos días y que saben cómo tratar, solicitan una visita a Atención Primaria para resolver un problema laboral, que tendría que resolver su empresa porque hasta el cuarto día no hace falta la baja”, lamenta la presidenta de la Semfyc. Además, señala, “genera una mala relación entre el profesional y el ciudadano, porque le dices que no es urgente, pero para él si lo es porque tiene miedo a que le echen del trabajo”.
Lo que proponen estos expertos es, sin duda, un cambio de paradigma de lo que es el sistema sanitario, para el que hacen falta más recursos pero que será más rentable. “Si inviertes más en Atención Primaria, la desburocratizas y consigues hacer el sistema más eficiente, disminuyes sobretratamiento, sobrediagnóstico y educas para la salud. Todo eso redunda en su sostenibilidad y en la calidad de vida de los ciudadanos y en la salud de la población”, apunta Martín.
Martínez va en la misma línea: “Es una evidencia que ahora mismo la Primaria está infrafinanciada. Sin embargo, no se trata de contratar a 1.000 médicos y 2.000 enfermeras, que igual hacen falta, pero habrá que racionalizar los recursos humanos y situarlos allá donde se necesiten. En la situación actual, si mañana decidiéramos ampliar las plantillas de manera lineal, a la vuelta de un año estaríamos exactamente igual, porque continuaremos perpetuando el modelo que genera dependencia y favorece la demanda y el colapso del sistema”.