Desescalar gradualmente el confinamiento: por etapas, por grupos y por territorios

Una de las cuestiones más relevantes y complejas en este momento de la gestión de la pandemia por el coronavirus Covid-19 en España es el proceso de desescalado del confinamiento actualmente vigente.

Cualquier estrategia que se siga deberá tener como finalidad esencial asegurar la máxima protección de la salud de la población, evaluando además cuidadosamente la posibilidad de hacer este objetivo compatible con la recuperación paulatina de la vida social y de la actividad económica del país. Tardaremos aún en recuperar la normalidad deseada.

En anteriores artículos hemos insistido en los principios de precaución y de gradualidad de las medidas que se adopten, así como en la necesidad de disponer cuanto antes de una vigilancia epidemiológica reforzada que deberá incluir un esfuerzo para dotar de medios, protocolos de actuación y apoyos técnicos a los profesionales de la atención primaria para que puedan desempeñar adecuadamente su papel de agentes de primera línea en la detección precoz y el control domiciliario de los pacientes y sus contactos en las primeras etapas de la enfermedad, así como su derivación oportuna cuando sea necesaria.

Hemos señalado que será una fase larga, que durará semanas o meses y que podrá abordarse en etapas sucesivas, por lo que es conveniente que las Comunidades Autónomas establezcan planes concretos para hacer frente a las contingencias que puedan surgir durante el des escalamiento. Estos planes deberían seguir un marco definido por el Gobierno del Estado e incorporar elementos comunes y actuaciones específicas adaptadas a la realidad epidemiológica, asistencial y social de los distintos territorios. Por último, también hemos insistido en la necesidad de ir tomando nota de las medidas que al respecto se vayan tomando en países que han abordado o están a punto de abordar, situaciones similares.

En estos últimos días surgen a menudo preguntas del tipo de ¿qué actividades sociales y económicas pueden volver ya a la actividad?, ¿con qué grados y restricciones de la movilidad?, ¿pueden contemplarse grados de libertad diferentes en la actividad social y económica en cada territorio en función de su situación epidemiológica?, o, por el contrario, ¿deberán ser uniformes las medidas de desescalamiento en todos los territorios?

Las respuestas a estas preguntas habrán de darse desde la incertidumbre que supone el desconocimiento real de la situación clínica de la inmensa mayoría de las personas que componemos la sociedad española. Saber si tenemos o no infección activa, si ya la hemos pasado, si somos positivos o no a las pruebas diagnósticas de anticuerpos y de presencia del coronavirus y si podemos contagiar o no a las personas de nuestro entorno. Todo ello no podrá saberse en las próximas semanas, y mucho menos para los primeros pasos del deshielo previsto el 13 de abril.

Sin duda, realizar, tal como se ha anunciado, un estudio de seroprevalencia mediante un muestreo representativo de la población española será útil para conocer, de forma periódica, el estado de inmunidad de la población general en función del cual se puedan realizar inferencias sobre los riesgos territoriales y por edad, y también, sobre las necesidades de recursos para hacer frente a la pandemia en los meses por venir

Más relevante en el corto plazo es la realización de un numero mucho mayor de pruebas rápidas, en el orden de cientos de miles si no de millones, o tantas como sea posible, sobre todo en las personas de mayor riesgo (profesionales de la salud, personas de centros sanitarios, cuerpos y fuerzas de seguridad del estado, personal de las Fuerzas Armadas y trabajadores de otros servicios considerados esenciales) y entre la población más vulnerable (personas de edad en residencias o en domicilio, sobre todo si tienen enfermedades previas y profesionales que les atienden).

Las pruebas rápidas nos dicen si la persona está o estuvo expuesta a una infección del virus. No distinguen entre exposición antigua y superada y exposición actual y aún transmisible. Nos permiten hacer encuestas de seroprevalencia, pero no detectar un estatus de transmisor activo. A quien resulta positivo en una prueba rápida hay que someterlo a una PCR para saber si está todavía con el virus y puede contagiarlo o ya no. Eso implica que, para poder aislar a positivos asintomáticos o con síntomas leves, hay que confirmar la positividad con pruebas de PCR, lo que condiciona realizar una segunda prueba. No se puede ni se debe aislar a todos los “positivos” a las pruebas rápidas

Las pruebas rápidas tienen un doble objetivo:

a) detectar tempranamente a las personas asintomáticas o con síntomas muy leves de esos colectivos, que son, sin embargo, transmisoras de la enfermedad, para facilitar su aislamiento, contribuyendo de ese modo a romper la cadena de transmisión

b) tratar cuanto antes a los positivos que se confirmen, disminuyendo así la probabilidad de que hayan de ser ingresados en un hospital. Indirectamente, y aunque no se trataría de un estudio poblacional en sentido estricto, los resultados de la realización de estas pruebas rápidas, confirmadas con PCRs a los positivos pueden también proporcionar información sobre posibles “focos” o “puntos calientes” en el nivel local que convendría monitorizar con especial cuidado.

En la estrategia sanitaria para la fase de transición es importante contextualizar adecuadamente la iniciativa de aislar asintomáticos positivos en albergues, polideportivos y otras instituciones no médicas, las llamadas “arcas de Noe”. Debe tratarse de un recurso complementario y voluntario especialmente destinado a personas en situaciones domiciliarias con alto riesgo de contagiar a personas altamente vulnerables y a las que no puedan valerse por sí mismas en un aislamiento domiciliario o no disponen de las condiciones adecuadas en su domicilio para evitar contagios en su núcleo familiar. Debe tratarse de una medida de refuerzo al aislamiento domiciliario.

Cabe apuntar también que el aislamiento de los asintomáticos positivos es totalmente dependiente de la expansión en la realización tanto de pruebas rápidas de anticuerpos como de pruebas de PCR debidamente combinadas. Esto tomará semanas, de modo que no podría tenerse un listado inmediato de asintomáticos positivos.

Por ello, el dispositivo de las Arcas de Noe tiene una complejidad inabarcable en el corto plazo y es simplemente complementaria al aislamiento domiciliario. Considérese que además de la dependencia de la realización de pruebas en un orden que puede suponer varios millones en pocas semanas, enfrenta la dificultad, complejidad y costes de montar infraestructuras y destinar personal para medio o un millón de personas muchas de las cuales podrían estar en sus casas. Poner demasiado énfasis en las Arcas de Noe nos distraería en un frente de importancia secundaria y descuidaríamos flancos más importantes como el reforzamiento de la atención primaria y de la vigilancia epidemiológica. Además, esa medida, si hubiese existido suficiente número de pruebas disponibles y realizados, habría sido más útil hace tres semanas, no ahora en que la transmisión esta mucho mas reducida gracias a las medidas de confinamiento

Además de lo anterior, para que las autoridades sanitarias puedan tomar las decisiones que proceda aplicar en las distintas fases del desescalamiento, consideramos que es de importancia vital definir cuáles serían las restricciones imprescindibles para asegurar que se esté haciendo todo lo posible para garantizar la mayor seguridad sanitaria a lo largo del proceso. Ello supone organizar los procedimientos, los medios y las responsabilidades institucionales necesarias para asegurar que se cumplen estrictamente en cualquier lugar del territorio, aunque el nivel y el tipo de actividad social y económica que se realice pueda ser diferente en algunas Comunidades Autónomas e, incluso, dentro de cada una de ellas.

Desde este punto de vista creemos que puede ser imprescindible impedir aglomeraciones de público como pueden ser espectáculos deportivos o de otra naturaleza que conlleven afluencia masiva de personas. Hay que asegurar que el desplazamiento de las personas en el transporte público permita una distancia mínima entre personas de dos metros y en vehículos particulares con solo una persona. Se debe implantar obligatoriamente el teletrabajo en aquellas empresas y actividades donde ello sea posible previo acuerdo entre empresarios y sindicatos; establecer turnos y asegurar una distancia entre trabajadores de dos metros en las empresas que no puedan implantar teletrabajo y, por supuesto, será necesario control estricto de las fronteras y ciertas restricciones a los viajes internacionales.

Una vez evaluado el impacto epidemiológico y asistencial del limitado reinicio de actividad que tendrá lugar el 13 de abril y, solo después de hacerlo, plantearse una cierta desescalada del confinamiento domiciliario, mediante pautas que ya se están empleando en algunos países de nuestro entorno (por ejemplo, salir a pasear con niños pequeños cerca del domicilio por un tiempo limitado), vigilando estrechamente su cumplimiento. Y una vez asegurada la disponibilidad de mascarillas de eficacia acreditada para exigir su uso, habrá que exigirlas fuera del domicilio particular asegurando que no haya barreras de acceso por precios abusivos.

Finalmente, es imprescindible hacer posible un procedimiento de consulta reforzada con todos aquellos que tienen algo que aportar, dadas las incertidumbres y lo inédito del desafío del desescalamiento y dado que nos jugamos mucho si no aseguramos la protección de la salud pública haciéndolo compatible con la recuperación de la normalidad. Nos referimos a que conviene considerar como un requisito de viabilidad de las medidas a adoptar el haber incorporado a todas las organizaciones científicas y profesionales del país en un proceso amplio de consulta y búsqueda de consenso. Y, por supuesto, la consulta continua y la búsqueda de consenso con las consejerías de salud y los presidentes y presidentas de todas las Comunidades Autónomas.