¿Restringir la sanidad pública al que no se cuida?
Uno de los proveedores sanitarios del sistema sanitario del Reino Unido anunciaba hace unos días sus planes de restringir (o retrasar) el acceso a ciertas cirugías a personas obesas y fumadoras. Tras un revuelo mediático, la misma unidad anunció su intención de “revisar” esta política, por lo que probablemente revocará dichos planes. No han sido pocos los intentos de instaurar políticas similares, de modo más estricto o con condiciones más o menos comunes. El caso de los nuevos tratamientos contra la Hepatitis C y las percepciones de quién “merece” recibir estos tratamientos de forma preferente fue un claro caso de políticas similares hace un par de años en España. La frecuencia e intensidad de estos ataques a la universalidad y justicia del sistema sanitario se va intensificando con el tiempo. En este artículo queremos revisar dos argumentos que, en nuestra opinión, deberían tenerse en cuenta antes de formular políticas que ataquen directamente a estos pilares de cualquier servicio público.
Las enfermedades sociales: la mirada más allá de las responsabilidades individuales
El primer argumento se centra en la localización de la responsabilidad. Muchas de estas iniciativas parten de una visión plenamente individualista de la salud; bajo este marco, la razón por la que alguien es obeso/fuma/… (insértese aquí cualquier hábito etiquetado como “no saludable”) es una decisión racional individual; esto es, las “decisiones” relativas a la alimentación o al tabaco se basarían previamente en un cálculo racional en el que se estudiarían los potenciales beneficios o las potenciales pérdidas derivadas de estos “comportamientos”. Versiones más “modernas” de estas formas de pensar tienen en cuenta las diferentes barreras sociales o incentivos para realizar estos comportamientos (en esta línea irían la mayoría de las Teorías de Promoción de la Salud). Estas teorías, en su mayor parte, siguen teniendo en su base el mismo foco individual, con algún matiz que incorpora presiones o normas sociales cercanas.
Os proponemos un foco alternativo, situado mucho más arriba. Un foco con dos patas (y si queremos completar el trípode, podemos añadir ese elemento de elección individual). La pata A se basa en nuestros sistemas de producción. En un sistema social donde las condiciones de trabajo se van precarizando cada vez más, unidas a la amenaza permanente e hiperendémica del desempleo, el tabaco/alcohol/“comida reconfortante” adopta un papel liberador en la única esquina de la vida de la trabajadora donde existe una “libertad de elección”: podríamos pensar que no hay que estudiar por qué hay gente que consume drogas; hay que estudiar cómo es que hay quien no las consume ante las condiciones precarias de trabajo actuales. La pata B se basa en nuestros sistemas de consumo. No se nos escapa el poder que durante décadas ha tenido la industria del tabaco en realizar campañas de marketing de extensión universal (y no hay más que ir a lugares como Indonesia para ver el ejemplo en el presente); tampoco se nos escapa que cualquier regulación respecto al alcohol en España se encuentra con trabas similares a la regulación bancaria; tampoco se nos escapa el enorme poder de la industria alimentaria, muestra de ello es que la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición haya estado dirigida por la directora de Asuntos Científicos y Normativos de Coca-Cola. Ante el enorme poder de marketing, desregulación e inducción al consumo por parte del entramado alimentario/tabáquico/alcohólico, se hace difícil pensar en un mundo donde las elecciones sobre alimentación/tabaquismo/consumo de alcohol estén principalmente basadas en decisiones individuales.
La unión de ambas patas la realizan frecuentemente los poderes públicos. En lugares como Estados Unidos una ley interviene en el sistema de producción incentivando el cultivo de cereales (especialmente los denominados commodity crop, o “cultivos-mercancía”, es decir maíz, arroz, trigo, soja y algodón) por parte de enormes corporaciones agroalimentarias. Esa misma ley interviene en el sistema de consumo organizando los “cupones de alimentos”, utilizados por el gobierno para deshacerse de todo el superávit de calorías derivada de su propio subsidio de las corporaciones agroalimentarias. Por si faltaban actores que complicaran el conflicto de intereses en estas decisiones regulatorias, buena parte de este entramado de ayudas a la alimentación de 74.000 millones de dolares al año está gestionado por JP Morgan Chase.
La justicia detrás de las decisiones en política sanitaria
El segundo argumento parte de la idea de que uno de los objetivos de las políticas públicas (y debería serlo también del sistema económico) es que los derechos, las prestaciones, los recursos y los servicios se distribuyan de una forma justa.
Lo que se considera justo en cada sociedad puede diferir bastante, pero en las democracias liberales (sic) donde parece predominar una visión liberal igualitaria del concepto de justicia podríamos consensuar que es equitativo o moralmente correcto el establecimiento de diferencias en la distribución de las prestaciones sanitarias siempre que éstas respeten la libertad de los individuos y favorezcan a la población más desfavorecida dentro del contexto general de la sociedad.
Como hemos comentado en el apartado anterior, la obesidad sigue un claro gradiente social inverso (a mayor clase social menor probabilidad de ser obeso) que se reproduce con casi todos los hábitos de conducta considerados “no saludable” (tabaquismo, sedentarismo, alimentación poco saludable...), de modo que el establecimiento de decisiones que actúen sobre la parte final de la cadena causal dejando fuera del sistema a la población que a lo largo de toda la escala causal es más desfavorecida (la alimentación saludable es, probablemente, uno de los hábitos de vida saludables más caros que existen, siendo mucho más barato comer de forma poco saludable).
Cuando señalamos con el dedo que limita los derechos y dicta los comportamientos tenemos que tener cuidado de no estar haciendo totalmente responsable a la gente de cosas/comportamientos/hábitos de los que solamente es responsables de forma muy parcial, porque de lo contrario estaremos utilizando las políticas públicas y, en concreto, el sistema sanitario público, como un amplificador de las desigualdades sociales.
Resumiendo, para que las políticas públicas no sean altavoces de desigualdad
La obesidad, el tabaquismo, y otros hábitos o condiciones etiquetadas como “no saludables” disminuyen la efectividad de muchas intervenciones quirúrgicas (prótesis de rodilla, trasplantes de pulmón...). Solucionar este hecho por la vía de la limitación de la cobertura sanitaria supone no solo un error desde el punto de vista de la efectividad social de las medidas, sino sobre todo un incremento de las desigualdades con los poderes públicos como generadores de dicha desigualdad.
Es preciso diseñar políticas de gestión de las prestaciones sanitarias que miren más allá del resultado final (obesidad, tabaquismo, consumo de alcohol,...) y pongan el énfasis en toda la estructura que genera estos gradientes sociales. El lema de la “salud en todas las políticas” ha de traspasar la frontera de lo clínico, hacia los determinantes sociales y sobre todo ha de entender quién genera y quién se beneficia de estas desigualdades sociales. Hemos de abordar la estructura del sistema que distribuye la enfermedad y buscar la araña que teje la red de los determinantes de la salud.
