La “tormenta perfecta” para el sobrediagnóstico del TDAH

El número de personas diagnosticadas por trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) no ha parado de crecer en las últimas décadas en todo el mundo. En Estados Unidos, en tan sólo 20 años (entre 1997 y 2016), los casos de niños y adolescentes diagnosticados por este trastorno han pasado del 6.1% al 10.2% de esta población. Tendencias similares se han registrado en múltiples países desarrollados como, por ejemplo, España. En nuestro país la incidencia de TDAH también se ha incrementado considerablemente en las últimas décadas, hasta diagnosticarse entre el 5% y 7% de los niños y adolescentes españoles en la actualidad. ¿A qué se debe tal aumento de casos con TDAH? ¿Es simplemente la consecuencia de una mayor atención médica a este problema?

Para entender las razones tras este fenómeno es necesario conocer primero los detalles que hay tras el diagnóstico del TDAH. Como muchos otros trastornos, no existe ninguna prueba única que lo diagnostique. Además, las pruebas de neuroimagen suelen ser inútiles para tal fin, dado que (por el momento) no existe ningún marcador biológico que sea específico del TDAH. Debido a esto, existen evidentes dificultades para diagnósticos precisos. De hecho, los criterios diagnósticos de este trastorno se basan en un conjunto de síntomas inespecíficos que se recogen en manuales diagnósticos internacionales como el DSM-5, la “biblia” de la psiquiatría, o la Clasificación internacional de enfermedades CIE-10, elaborada por la OMS.

Así, en el DSM-V, el manual más usado en España para diagnosticar este trastorno, podemos encontrar los siguientes criterios diagnósticos: “Con frecuencia parece no escuchar cuando se le habla directamente” o “Con frecuencia evita, le disgusta o se muestra poco entusiasta en iniciar tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido”. Cuando se cumplen seis o más de criterios similares por hiperactividad e impulsividad o seis o más por inatención durante los últimos 6 meses se establece el diagnóstico de TDAH. Por supuesto, previamente se deben haber descartado otros tipos de trastornos y problemas de salud.

En las últimas décadas, se ha incrementado el conocimiento y la consciencia de este trastorno tanto en padres como en médicos. Como consecuencia lógica, se ha reforzado la detección clínica de este problema, lo que ha llevado a un menor porcentaje de personas sin diagnosticar y también a un incremento total de las personas con TDAH.

Sin embargo, debido a este sistema diagnóstico basado en criterios difusos, existe una enorme variabilidad en cuanto al porcentaje de la población diagnosticada que depende del criterio del médico, del área geográfica, de la cultura, de la edad y el nivel socioeconómico del niño/adolescente. Múltiples estudios realizados en las últimas décadas han encontrado que estos factores influyen considerablemente en las posibilidades de que una persona sea diagnosticada como TDAH.

En ese sentido, un reciente estudio publicado en la prestigiosa revista médica The New England Journal of Medicine pone en la picota, una vez más, los criterios para diagnosticar este trastorno. Los investigadores estudiaron a una población de 407.846 niños de Estados Unidos y el porcentaje de diagnosticados por TDAH en relación con su fecha de nacimiento. ¿Por qué la fecha de nacimiento? Porque es el criterio elegido para entrar al comienzo del curso en la guardería en algunas zonas de Estados Unidos, siendo el corte el 1 de septiembre. Así, en una misma clase puede haber niños con diferencias de edad de prácticamente un año: los que nacieron el 1 de septiembre junto con los que nacieron en agosto del año siguiente.

¿Los resultados? Los niños más jóvenes (nacidos en agosto) tenían muchas más probabilidades de recibir un diagnóstico de TDAH que los nacidos en septiembre. Concretamente, el porcentaje de diagnosticados por TDAH en el grupo de los nacidos en agosto era de 85,1 casos por 10.000 niños mientras que en aquellos nacidos en septiembre era de 63,6 casos por cada 10.000 niños. Es decir, una diferencia absoluta de 21,5 casos entre ambos grupos. Además, los nacidos en agosto tenían también significativamente más probabilidades de recibir tratamiento.

¿Tienen más TDAH los niños más jóvenes de los cursos de la guardería? Obviamente no, pero es el contexto de estos chicos lo que lleva a un sobrediagnóstico de este trastorno, originado por los difusos criterios diagnósticos. Un niño que es considerablemente más joven que sus otros compañeros va a presentar comportamientos que podrían interpretarse como TDAH pero que, en realidad, son consecuencia de esta circunstancia: más problemas para comportarse en clase, mayores dificultades para seguir la lección... De hecho, otro estudio descubrió que en algunos distritos escolares ser el benjamín de la clase suponía 20 veces más posibilidades de recibir tratamiento para el TDAH. Estudios en otros países han detectado tendencias muy similares.

Por otro lado, diferentes investigaciones han evidenciado que conforme mayor sea el niño menos probable es que se diagnostique como TDAH porque, entre otras razones, las conductas de hiperactividad y déficit de atención disminuyen con el paso del tiempo. En otras palabras, no hay duda de que hay casos reales de TDAH, pero también hay casos ficticios de TDAH debido a múltiples circunstancias.

Otro factor que influye en el porcentaje de personas diagnosticadas es el manual diagnóstico que se utilice. En ciertos países, como España, se utiliza principalmente el DSM-V, mientras que en otros se usa más el CIE-10, como en Francia. ¿Las consecuencias? Como los criterios diagnósticos son ligeramente diferentes entre estos manuales, los porcentajes de personas diagnosticadas conTDAH son también diferentes entre países. Así, con el DSM-V como guía, se sabe que es bastante más probable diagnosticar como TDAH a formas de hiperactividad e inatención que, en teoría, serían normales para la edad (lo que llamamos falsos positivos), en comparación con el CIE-10.

Desde hace unos años, se está produciendo una “tormenta perfecta” que está llevando a un aumento del porcentaje de personas diagnosticadas conTDAH. A las patentes dificultades para diagnosticar este trastorno con precisión se unen diversas circunstancias y las características de nuestra sociedad actual. Para empezar, con la aparición en el año 2013 de la nueva versión del manual diagnóstico DSM (se pasó del DSM-IV al DSM-V), se ampliaron los criterios para diagnosticar a alguien con este trastorno. Esta medida fue muy criticada por un sector de la psiquiatría preocupada por la presión de la industria farmacéutica.

Otras circunstancias que fomentan el sobrediagnóstico de TDAH son las escolarizaciones cada vez más tempranas de los niños, así como también la pérdida de la autoridad de los maestros y profesores que se ven limitados a la hora de establecer directrices de comportamiento a los niños. Además, nuestra cultura de la inmediatez y la preferencia por soluciones simples y rápidas lleva a una generalizada medicalización de facetas normales de la vida. Así, la tolerancia hacia un niño revoltoso es considerablemente menor y se tiende más a la búsqueda de un tratamiento médico cuando, en realidad, podrían aplicarse distintas pautas educativas tanto por parte de los padres como desde la escuela/instituto. Sin embargo, en un país donde los padres tienen que hacer milagros para conciliar vida profesional y familiar, junto a una educación pública con recursos cada vez más reducidos, medicalizar se presenta como una opción más atractiva.

Por otro lado, nos encontramos inmersos en la era de los estímulos constantes: móviles, tablets, ordenadores, redes sociales... Concentrarse durante un tiempo mantenido se presenta como un reto, incluso para los adultos, al estar rodeados de tantas distracciones. Aún no sabemos con certeza cómo este panorama afectará al diagnóstico de TDAH en la población más joven, pero no sería ninguna sorpresa que llevara a un artificioso incremento de los diagnósticos. En una sociedad en la que el tiempo siempre escasea, las cosas se exigen para ya e Internet nos provee de interminables distracciones, el milagro sería que no hubiera más casos, reales o falsos, de TDAH.