Condromalacia rotuliana o rodilla de corredor Parte II

En la primera parte de este artículo acabamos viendo como los diversos signos que a menudo acompañan a la condropatía rotuliana y/o síndrome fémoropatelar varían según los distintos autores, lo que no hace más que confirmar, y al igual que en otros muchos casos de clínica deportiva, la importancia de una buena evaluación del paciente. Los principales tests exploratorios con respecto al paciente son:

- Zohlen. Consiste en resistir el ascenso rotuliano provocado por la contracción del cuádriceps. Es poco específico (puede aparecer dolor en individuos asintomáticos) pero presenta muy pocos falsos negativos (si no provoca dolor los cartílagos suelen estar conservados).

- Smillie. El paciente en decúbito supino y con la rodilla extendida pone en tensión los músculos del muslo, provocando entonces presión lateral con ambos pulgares intentando simular una luxación. Se le pide al paciente que haga una flexión activa de la rodilla y si evita dicho movimiento se considera que el resultado es positivo.

- Aprehensión de Farbank. Se siguen los mismos pasos que en el test anterior; se considera positivo si aparece dolor.

El tratamiento en esta patología depende principalmente de la clínica, y al tratamiento médico debemos supervisar el tratamiento Fisioterápico.

Clásicamente se ha distribuido el tratamiento Fisioterápico en dos fases:

- En los primeros estadios, fase aguda de la patología, nuestros esfuerzos se dirigirán a eliminar el dolor y la inflamación.

a) Masoterapia. De descarga, en especial sobre el cuadriceps y el tensor de la fascia lata. De drenaje en lucha contra la hidrartrosis.

b) Desfibrosante. Masaje de liberación de los diferentes tejidos blandos que a menudo presentan ciertas tensiones y endurecimientos. Una maniobra de gran interés es “perfilar la rótula”, con la que se consigue una liberación de tensiones y una estimulación capsular.

c) Hidroterapia. Baños calientes con masajes y movilización activa bajo el agua en suspensión y en descarga.

d) Termoterapia. Infrarrojos y parafango.

e) Crioterapia y criomasaje.

f) Electroterapia analgésica y antiinflamatoria. TENS, IFC, etc... El uso de la electroestimulación es de gran utilidad en la recuperación de este tipo de lesiones que y en combinación con vendajes funcionales. La técnica MacConell para condropatías es con seguridad la que mejores resultados ofrece, son medidas clásicas y obligadas de tratamiento fisioterápico.

- En un segundo estadio, fase subaguda, el Tratamiento será reeducador y potenciador. En esta fase cobra una gran importancia la exploración física del paciente y su morfotipo. Es frecuente apreciar amiotrofia del cuádriceps, especialmente del vasto interno; si le pedimos al paciente que realice una contracción del cuádriceps, con frecuencia el vasto externo lo hace antes que el interno. En este caso el trabajo muscular clave lo dirigiremos al cuádriceps, particularmente a la potenciación del vasto interno. El cuádriceps es un músculo con cuatro vientres musculares: el crural o vasto intermedio, recto anterior, vasto externo y vasto interno.

Mientras que el vasto externo tiene una gran potencia y su tendencia es a sobrecargarse, el vasto interno tiende a atrofiarse. Es el vasto interno el que nos va a reposicionar la rótula en la tróclea, bajo una condición inexorable, siempre que un ejercicio provoque dolor lo eliminaremos.

Permítanme reflejar un estudio realizado por Lieb y Perry con miembros amputados y posteriormente con electromiografía en el que se obtuvieron una serie de conclusiones a cerca de las funciones de los distintos vientres del cuadriceps:

- El Crural es el extensor de la rodilla más eficaz; la fuerza total de la extensión en conjunto es muy similar a la que realiza el Crural aisladamente.

- El Vasto Interno en su proyección oblicua es insuficiente para extender la rodilla y su función principal es el mantenimiento de la alineación de la rótula en oposición al vasto externo. El Vasto Interno Vertical realiza los últimos 15º de la extensión.

- Cuando el vasto externo funciona en solitario, sobre todo entre los 90º y 60º de flexión, la subluxación es mínima si actúa el VIV.

- En los últimos 15º de la extensión existe una pérdida de “ventaja mecánica” del cuadriceps, compensada solo por el Vasto Interno. Para producir una extensión completa, sin la participación del Vasto Interno, es necesario un aumento de la fuerza del 60% con respecto a la necesaria en una extensión de 90º de flexión a –15º de extensión. La atrofia temprana del Vasto Interno y la pérdida de extensión en los últimos grados después de un traumatismo (cirugía o cualquier estímulo nociceptivo), son síntomas de una debilidad generalizada del cuadriceps, antes que de una deficiencia localizada en el Vasto Interno. Recordemos que el cuadriceps de manera general, y en especial el Vasto Interno, es un músculo dinámico.

El tratamiento funcional en esta segunda fase estará dirigido a la reeducación mecano propioceptiva del grupo muscular afectado. Tenemos que tener en cuenta que para trabajar el Vasto Interno, es recomendable trabajar los últimos grados de extensión y en isometría (sin movimientos) colocando la punta del pie hacia fuera si trabajamos en cadena cinética abierta (sentados) y hacia adentro en cadena cinética cerrada (de pie). Iremos aumentando la dificultad y dureza de los ejercicios respetando esa clínica caprichosa.

Por descontado, también hay que trabajar el resto de la musculatura y es de vital importancia el trabajo propioceptivo de estabilidad articular que integre y coordine el trabajo muscular y articular. Pueden coexistir déficits de flexibilidad, que contribuyen a una anormal biomecánica fémoro-rotuliana, en los isquiosurales, tríceps sural, cuádriceps femoral (son frecuentes deficiencias significativas especialmente en casos de dolor crónico) y fascia lata (tiene potentes inserciones en el borde lateral de la rótula a través del alerón externo y suele estar tensa en los casos de dolor patelofemoral).

Otros consejos a tener en cuenta:

- Interrumpe o disminuye cualquier actividad o ejercicio que provoque dolor.

- Eleva la rodilla y mantenla extendida siempre que puedas. Así mejoras el retorno venoso y evitas la presión de la rótula contra el fémur.

- Evita en lo posible las pendientes negativas (cuesta abajo). Son preferibles los llanos o pendientes positivas (cuesta arriba).

- Sustituye la actividad que te provoca el dolor por otra. Montar en bici con el sillín alto (para eliminar grados de flexión) o natación estilo crawl con bateo corto y con aletas (potencia más el cuádriceps) son dos buenas opciones.

- Caminar a ritmo regular y continuamente al menos durante una hora al día favorece la nutrición del cartílago (permite que el liquido sinovial se filtre en el cartílago y lo alimente por el efecto mecánico de compresión de superficies articulares que conlleva la marcha).

- Plantillas correctivas para corregir anomalías de la pisada y problemas funcionales de la estática y dinámica de la pierna.

- Aplicaciones de frío local tras los ejercicios específicos o cualquier tipo de actividad física.

Si las molestias persisten el siguiente paso es el cese de toda actividad física. Hoy por hoy, la cirugía tanto artroscópica como el implante de cultivo de condorcitos no dan demasiados buenos resultados. Mediante cirugía artroscópica se intenta limpiar y restaurar la normalidad articular, quitando cualquier resto o cuerpo extraño articular y realineando la rótula. Los resultados son positivos aproximadamente en un 40% de los casos. Por su parte, el cultivo de condrocitos fue un esperanzador intento para regenerar el cartílago articular. Desgraciadamente, la disposición natural de los condrocitos en un entramado similar al mosaico frustró el experimento, por lo que hoy por hoy no existe manera alguna de combatir el desgaste del cartílago articular, pero las investigaciones científicas prometen muy buenos resultados para un futuro no muy lejano.