Iain Chalmers se licenció en medicina hace muchos años pero la mayor parte de su carrera la ha dedicado a la investigación. Sobre todo a cuestionarla y a difundir una visión crítica que permita distinguir entre investigación buena, mala e innecesaria.
En 1992 se convirtió en director fundador del Centro Cochrane del Reino Unido, centro que recoge y resume las mejores pruebas provenientes de la investigación para ayudar a tomar decisiones informadas sobre el tratamiento. Además, es uno de los autores de Cómo se prueban los tratamientos, un libro que hace hincapié en que la investigación médica se realice correctamente, sea capaz de distinguir entre tratamientos nocivos y útiles, y se diseñe con el objetivo de responder las preguntas que les importan a los pacientes, a la población y a los profesionales de la salud.
Los otros autores de esta segunda edición del libro, publicada en 2011, son Imogen Evans (fue editora de The Lancet), Paul Glasziou (investigador y médico de atención primaria) y Hazel Thornton, una paciente con cáncer de mama. Hablamos con Chalmers aprovechando su paso por Barcelona, donde hace unos días presentó en el Hospital Sant Pau la traducción del libro Testing Treatments al catalán.
¿Qué os llevó a escribir un libro sobre cuestionar los tratamientos?
Creíamos que a menos que mejorase el conocimiento general sobre cómo los tratamientos médicos deben ser cuestionados, continuaríamos cometiendo errores evitables. Si no fuera así, estudiaríamos los temas erróneos, obtendríamos resultados incorrectos y no lo haríamos suficiente para tener la información necesaria para que tanto pacientes como médicos tomen las decisiones adecuadas.
¿Cómo nos aseguramos que una investigación es independiente y no está influenciada por los intereses del patrocinador, el promotor o el autor de esta?
En algún sentido, todos los investigadores tienen algún tipo de interés, algunos para publicar, otros para obtener fama para su institución...Los que a mí me preocupan realmente son los que tienen como objetivo venderte algo. Por ejemplo, una máquina como puede ser la que sirve para hacer mamografías o para la prescripción o la venta de un medicamento, que supone un montón de dinero para quien lo produce. Hay que vigilar en especial la investigación que es relevante para que alguien haga dinero a base de vender una mercadería o producto. Esta es la que más me preocupa sin embargo tampoco podemos asegurar que nadie esté absolutamente limpio.
Hace unos meses se destapó que durante los sesenta la industria azucarera patrocinó varios estudios científicos que pasaban por alto la relación entre el azúcar y las afecciones cardíacas.la industria azucarera patrocinó varios estudios científicos que pasaban por alto la relación entre el azúcar y las afecciones cardíacas
Sí, omitieron información. También es especialmente preocupante cuando una investigación no se publica porque los resultados obtenidos no son útiles para comercializar un producto. Me he estado quejando de esto desde mitades de los ochenta pero nadie me hizo caso. Sin embargo la cosa cambió cuando Ben Goldacre publicó Bad Pharma. De repente la gente se dio cuenta de que existía un problema y los periodistas empezaron a publicar sobre cómo las empresas farmacéuticas engañan a los médicos y perjudican a los pacientes. La gente es quien pierde si sólo está disponible información sesgada.
¿En quién podemos confiar?
Básicamente tienes que tener claros conceptos clave y saber las respuestas de algunas preguntas clave sobre una investigación o estudio que te permitan entender hasta qué punto es fiable.
¿Entonces se trata de que cada uno desarrolle una visión crítica?
Sí y hay un montón de gente que no quiere que te hagas preguntas porque tienen intereses creados. La sociedad necesita debatir sobre si quiere que las personas permanezcan ignorantes e incapaces de participar o no. Necesita herramientas para valorar si una afirmación tiene más números de ser fiable o no pero esto no pasará de la noche a la mañana, hay que enseñar a tener esa visión crítica desde pequeños en las escuelas. En Uganda hemos hecho un proyecto de investigación en el que hemos enseñando a niños de diez años a aprender a ser críticos y quizás nos hemos concentrado en un grupo que ya es demasiado mayor. Los jesuitas, orden fundada por Ignacio de Loyola, lo recogen en su conocido precepto “dame un niño antes de los siete años y será mío para toda la vida”. Los niños a esta edad se hacen muchas preguntas y es bueno que así sea, el problema es cuando en la escuela se enseña cuál es la respuesta correcta a una pregunta y no se enseña a encontrar una respuesta a esa pregunta.
¿Qué actores son clave en ayudar a desarrollar una visión crítica?
Los padres, las escuelas, los niños (hay evidencia que los niños mayores pueden enseñar a niños más pequeños este tipo de cosas), etc. En nuestra investigación en Uganda hemos visto resultados y se trata de una situación que de entrada es poco prometedora puesto que hay 70 alumnos por clase y tienen el inglés como lengua secundaria, a veces como tercera.
¿Y qué hay de los médicos, como usted?
Cuando fui a la escuela de medicina, a principios de los sesenta, nadie me enseñó este tipo de cosas. Estaba confundido por el hecho que un especialista en cáncer de mama decía que todas las mujeres necesitan una mastectomía radical con una disección de la axila en la parte afectada mientras otro decía que extraer la parte afectada por el tumor y seguir un tratamiento de quimioterapia era lo más adecuado. ¿Quién tenía razón? Dependiendo de quien me examinaba debía recordar de qué proceso era partidario ese profesor. Cuando los médicos tienen posiciones muy variadas sobre qué tratamiento seguir después de una diagnosis, debes preguntarte si hay evidencia sobre cuál es mejor, y si no la hay y es una pregunta importante para los pacientes debería investigarse esa cuestión para reducir la incertidumbre. En los noventa empezó a haber más información disponible y también más crítica al respecto de algunas afirmaciones. Deberíamos estar contentos, ya es un progreso.
En su conferencia comentó que cuando ejerció como médico en Palestina se dio cuenta que algunas de las cosas que había aprendido en la facultad no tenían porque funcionar allí. Usted tiene claro, y tomo sus palabras, que llevar una bata blanca puesta no es garantía de que no hará daño a sus pacientes. ¿Cree que todos los médicos lo ven así?
Quizás los médicos que no se han dado cuenta que pacientes suyos han sufrido o muerto porque no estaban atentos a la investigación al respecto o que sencillamente no se han encontrado en una situación así, como sí que hice yo, entonces no tienen porque haber tenido esa necesidad de cuestionar o cambiar algo. Por ejemplo, yo solía decir a madres y padres de bebés recién nacidos que pusieran sus bebés a dormir boca abajo porque había un pediatra norteamericano muy famoso llamado Benjamin Spock que lo recomendaba [consideraba así que si el bebé vomitaba no había riesgo de que se ahogara]. Ahora sabemos que esa posición era un factor que podía llevar a la muerte de un bebé [Síndrome de Muerte Súbita Infantil - SIDS por sus siglas en inglés]. Años después se investigó y se supo que esa posición era mala para el bebé (es mejor ponerlos boca arriba o de un lado) y que sólo en el Reino Unido había cerca de 10.000 muertes en bebés asociadas a ello. No necesitas una operación quirúrgica complicada o un medicamento para matar a alguien, puedes hacerlo con un mal consejo. Después de la evidencia, cinco países iniciaron la campaña ‘Back to sleep’ para concienciar a las familias que la posición correcta para el sueño de sus bebés era estar boca arriba.
[Después de la campaña que hizo difusión del descubrimiento liderado por el doctor Peter Fleming las muertes por Síndrome de Muerte Súbita Infantil bajaron de forma significativa].
En la página web interactiva de Testing Treatments se afirma que “las aseveraciones sobre qué es bueno y qué es nocivo para la salud están por todas partes”. En especial hoy que tenemos a nuestra disposición tanta información. ¿Hay algún ejemplo reciente?
Pues por ejemplo en el Reino Unido hay un debate sobre las estatinas [grupo de fármacos usados para disminuir el colesterol] y puedes leer titulares que apuntan que estos fármacos pueden salvar vidas mientras que otros aseguran que tienen tantos efectos secundarios que no deberían ser usadas. ¿Cuál es la verdad? Necesitamos saberlo, yo necesito saberlo porque tomo este fármaco y necesito tomar la decisión de seguir tomándolo o no basándome en evidencia científica. Mucha gente que toma estatinas se queja a sus médicos de dolor muscular, por ejemplo, pero no hay ninguna investigación sobre este efecto secundario. Quizás no tenga nada que ver con el medicamento y sea sólo la edad.
¿Qué debemos hacer ante el bombardeo de afirmaciones?
En la página web de Testing Treatments proponemos una serie de preguntas que es bueno hacerse cuando uno es periodista. Por ejemplo, algunas preguntas son: ¿se trata de un estudio singular? ¿es una revisión? ¿la investigación se hizo en humanos o en ratones? ¿cuán largo fue el seguimiento? Si quieres ser un periodista honesto a veces debes ir en contra de los grandes titulares si no hay grandes certezas detrás.
¿Cómo se combate la llamada “mala ciencia”?
La mala ciencia es ciencia desaprovechada o engañosa y se combate haciéndose las preguntas correctas. Por ejemplo, la primera pregunta a responder debe hacerse antes de iniciar una investigación. Cabe preguntarse si la tesis o cuestión principal a investigar viene a raíz de dudas e información de pacientes y médicos y si tiene en cuenta lo que ya se sabe sobre esa cuestión a través de una revisión de las investigaciones publicadas [así se evita estudiar algo que ya se ha estudiado previamente]. La segunda pregunta tiene que ver con el diseño de la investigación; ¿reducirá los prejuicios y la posibilidad de engaño? La tercera es si la propuesta de investigación es eficiente desde el punto de vista de ser llevada a cabo. Es decir, los comités de ética toman semanas y semanas para volver a los investigadores y las oportunidades pueden perderse según cómo.
Finalizada la investigación, la cuarta pregunta es: ¿se publicó? Cerca del 50% de los estudios llevados a cabo en proyectos de investigación no llegan a publicarse. Eso es una traición para los intereses de los pacientes que han participado en el estudio. Y por último, como quinta pregunta, ¿se publicaron los resultados de modo que una persona pueda interpretarlos, entenderlos y hacerse una opinión al respecto? En 2009 estimamos que más del 85% de la inversión en investigación médica estaba siendo malgastada. La gente debe pedir mejor investigación, al final del día paga por esta investigación ya sea a través de universidades públicas, medicinas, impuestos, subvenciones u organizaciones. De un modo u otro, quien paga la factura de la investigación ineficaz es la sociedad.