¿Crees que estás representado en los ensayos clínicos?

La experiencia de la pandemia ha destacado que investigar es la única manera que tenemos de adaptarnos. Pero, la investigación es un proceso que requiere años de intentos fallidos. Parece que en esta generación sólo valoramos los éxitos y si son rápidos, mejor. La realidad es que el fracaso es necesario para aprender. Para los ansiosos que necesitan todo para ayer, puede que la ciencia les resulte un gasto que no nos genera riqueza inmediata. Pero, para una científica es agradable ver que en el último año el interés por la ciencia ha incrementado en los medios y redes sociales. Como consecuencia, esto ha acarreado el exceso de información, difícil de gestionar para quienes no tienen la preparación suficiente como para discernir entre qué es verdad y qué no lo es. Un ejemplo claro es la vacunación del Sars-Cov-2. Llevamos décadas con calendarios de vacunación que se han ido adaptando a lo largo de los años bajo los criterios de expertos. En este sentido nadie se ha preocupado en saber qué farmacéutica era la que comercializaba las vacunas que nos administraban o qué base biológica había bajo las mismas. Y quizás, lo realmente importante es que llevamos décadas sin que las mujeres estemos igualmente representadas en los estudios para su administración.

En la actualidad, según las Naciones Unidas, somos tantas mujeres como hombres, 49,9 frente a 50,1%, respectivamente, y probablemente siempre ha sido así, porque biológicamente, salvo excepciones, la elección de género (unión entre óvulo (X) y espermatozoide (X o Y)) es equitativa. Pero esta igualdad en número no nos hace iguales a nivel biológico. Es más, debemos ser conscientes de que entre los dos géneros biológicos existen grandes diferencias anatómicas y bioquímicas (por ejemplo, hormonales), que en muchas ocasiones no han sido valoradas en los ensayos. Y esto se ha debido a que la figura de la mujer ha estado y está infrarrepresentada en dichos ensayos.

Históricamente, nuestra exclusión se ha debido al hecho de ser gestantes, estar en edad reproductiva y/o de presentar variabilidad hormonal.  En primer lugar, el motivo de excluir gestantes es para protegerlas de posibles desastres como los ocurridos con ciertos fármacos como la talidomida (para nauseas), con el que se observaron abortos y malformaciones en fetos. A consecuencia de ello, en la década de los 70, la Agencia Nacional del Medicamento americana (FDA) decidió que se debía excluir a todas las mujeres en edad fértil de las fases iniciales de los ensayos. Sin embargo, se terminó excluyendo a todas las mujeres independientemente de la etapa vital en la que estuviesen, dado que además las mujeres presentamos lo que se denomina variabilidad hormonal, que puede interferir con el efecto del fármaco. Por esta razones, existe una baja representación de las mujeres en los estudios, lo que a su vez implica un déficit de información sobre la respuesta a fármacos ante condiciones que nos afectan sólo a nosotras (cáncer de mama, ovario y útero; osteoporosis, menopausia, depresión, lo que es más prevalente en mujeres y enfermedades cardiovasculares, entre otros). Por ello, sería necesario analizar a las participantes por subgrupos, dependiendo de la fase del ciclo en la que estuviesen.

Tomemos como ejemplo la falta de información que existió con respecto al tratamiento de las enfermedades del corazón, una de las principales causas de muerte en hombres pero, también en mujeres. Durante décadas fue considerada como propia de hombres, pero resulta que presenta una fisiopatología diferente en un sexo y en el otro. Los síntomas “clásicos” de angina son más característicos en hombres que en mujeres. Nuestro dolor es menos preponderante, hay más síntomas “atípicos” e inespecíficos, con malestar, cansancio, náuseas, disnea, fatiga y palpitaciones, con menos sudoración y mayor número de síntomas que los hombres. No fue hasta el año 2007, cuando terminó el estudio sobre isquemia coronaria en mujeres WISE (Women's Ischemia Syndrome Evaluation Study), cuando  se pudo tener constancia de esta diferencia, tanto en relación con sus síntomas como en los mecanismos de producción. La explicación es simple: los estrógenos (hormonas sexuales femeninas) son cardioprotectoras durante nuestra vida fértil; sin embargo, nuestro ciclo vital hormonal varía y en la menopausia hay una disminución de estas hormonas lo que explica, en parte, el mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares. Estas conclusiones ayudaron a ir optimizando el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares en cada grupo. Pero, hay expertos que dicen que, todavía hoy, no disponemos de datos suficientes relativos a mujeres, como la Dra. Hayes de la Clínica Mayo. Este es sólo un ejemplo, y soy consciente de que no es posible explicar la complejidad de los ensayos clínicos en unas líneas, pero confirma que el desconocimiento de información relativa a nuestro grupo nos afecta en nuestra atención sanitaria.

En un intento por mejorar la representatividad de todos los grupos en los ensayos clínicos, desde 1993 en los Estados Unidos es obligatorio que todos los estudios clínicos financiados por los Institutos Nacionales de Salud (NIH) incluyan mujeres, hombres y minorías étnicas. En la Unión Europea se está promoviendo este equilibrio desde 2007. Sin embargo, un estudio centrado en los comités de ética de algunos estados miembro ha determinado que no se siguen los requisitos de equidad porque según sus autores: “Ni la normativa ni los mecanismos que apoyan los procedimientos de evaluación ética exigen la inclusión equitativa de hombres y mujeres en los estudios”.

Para nuestra fortuna, los ensayos clínicos de la vacunación del Sars-Cov-2 sí que parecen que han mostrado equidad a la hora de representarnos. Además, la comunidad científica ha hecho un gran esfuerzo por incluir a las mujeres embarazadas en estos estudios, lo cual supone un hito. La clave en estos ensayos ha sido valorar el riesgo-beneficio que tendrá una paciente ante la toma de un fármaco. Según los investigadores Woodworth KR, et al., 2020 y Allotey J, et al., 2020, el riesgo del propio virus es que el embarazo no llegue a término y de que los bebés tengan que ser ingresados por complicaciones propias de los síntomas. En consecuencia, el riesgo del contagio es mayor que las propias reacciones adversas de la vacuna, por lo que es menos arriesgado incluirlas en la vacunación que se contagien del virus. En esta línea, ya se han publicado varios estudios que tras el análisis individual de dichas reacciones adversas confirman que se debería incluir este grupo en la vacunación con asesoramiento para cada caso.

Vamos por buen camino, pero se sigue “recetando” a mujeres en base a resultados basados en la complejidad biológica del hombre. En consecuencia, en algunos casos puede haber sobremedicación y la incorrecta valoración de los efectos secundarios que sufren las mujeres ante algunos compuestos. Por eso, necesitamos diversidad en estos estudios (ampliar el marco y pensar qué grupos de riesgo merecen ser estudiados) y necesitamos análisis por grupos, porque hoy en día tenemos herramientas para acoger la complejidad del individuo con sus circunstancias.