Mientras la COVID-19 continúa extendiéndose por África, la ausencia del oxígeno necesario para tratamientos sanitarios multiplica el riesgo de los pacientes graves. Numerosas fuentes consultadas culpan en gran medida a dos multinacionales que dominan el mercado de las bombonas de oxígeno en gran parte del continente, el Grupo Linde y Air Liquide. Alegan que tanto por los precios como el modo de operar, en muchos casos los costes de los tratamientos son inasumibles. Antiguos empleados, buenos conocedores de la industria y empleados hospitalarios señalan los procesos y precios que estas empresas han marcado para el oxígeno de uso médico y dicen que están dejando los hospitales en una situación muy compleja.
En los hospitales europeos y estadounidenses, el oxígeno líquido se almacena en tanques para luego ser convertido en gas, que se canaliza directamente a las camas. Pero los países que no cuentan con esa infraestructura tienen que comprar y almacenar bombonas. El resultado es que el oxígeno resulta unas cinco veces más caro, según una investigación del Bureau of Investigative Journalism (BIJ).
El Grupo Linde no ha querido hacer ningún comentario para este reportaje y se limitó a decir que hace “todo lo posible para seguir suministrando de forma fiable a nuestros clientes”. Air Liquide respondió que “hemos hecho todo lo posible para asegurar el suministro durante la pandemia” y añadió “nos comprometemos a asegurar que el mayor número posible de pacientes en el África subsahariana reciba tratamiento y trabajamos con UNICEF y otras instituciones internacionales, gobiernos y ONG para aumentar el acceso al oxígeno en la región”.
A Obiefula, el padre de Grace Anya, se le diagnosticó neumonía y lo enviaron a hacer una prueba de coronavirus al hospital general de Gbagada en Lagos, Nigeria, el 12 de mayo. Había vomitado y escupido sangre, pero le dieron medicación y lo enviaron a casa. Durante los dos días siguientes se debilitó hasta tal punto que no podía hablar. Su familia lo llevó a nueve hospitales diferentes y en todos les dijeron que no tenían oxígeno, que no admitían a personas mayores de 50 años o que no podían tratar a personas que no hubiera dado positivo en las pruebas. Murió en casa. Fue un infierno verlo, dice Anya.
El oxígeno es el tratamiento principal que reciben en el hospital los pacientes con el virus y se utiliza cuando se retira a los pacientes del soporte ventilatorio. Cuando se dañan los pulmones, los niveles de oxígeno en la sangre pueden caer de forma alarmante. Se llama hipoxemia y puede ser fatal. Mientras que la mayoría de los enfermos presentan síntomas leves, el 14% de necesitará oxígeno en el hospital y el 5% ventilación mecánica en cuidados intensivos. En países como Nigeria, Kenya, Burkina Faso, Guinea, Sudáfrica, Sudán del Sur, Camerún, Etiopía o Tanzania, muchos hospitales y centros que tratan la COVID-19 sufren de escasez de oxígeno.
Según el BIJ, el precio de una bombona de oxígeno de 6,8 metros cúbicos (una botella en “J”), con carga suficiente para suministrar a un adulto durante un día, oscila entre 112 dólares en Guinea, incluido el transporte, y los 23 dólares de Kenya. Air Liquide dice que las comparaciones de precios entre países son injustas porque el coste de producción varía. El coste adicional puede incluir una cantidad por la bombona en depósito de unos 300 dólares, una tasa de alquiler mensual por la bombona de unos 25 dólares y el pago del transporte de las bombonas al almacén de la empresa.
Como algunos hospitales grandes necesitan hasta 80 bombonas al día, los costes se disparan rápidamente. Air Liquide y el Grupo Linde, empresas europeas cuyas filiales africanas incluyen a Afrox y British Oxygen Company (BOC), también suministran “oxígeno industrial” a la industrias minera, química, de soldadura y alimentaria. A nivel mundial, el Grupo Linde y Air Liquide obtuvieron respectivamente ingresos de 28.000 y 24.500 millones de dólares en 2019.
Antiguos empleados y analistas sugieren que algunas compañías de oxígeno han logrado márgenes de beneficio de entre el 45% y el 88% en sus suministros al sector médico.
Air Liquide -que no trabaja en Kenya- cobra hasta un 30% más por el oxígeno médico que por el industrial. Según el BIJ ambos proceden de la misma fábrica; BOC/Afrox ha cobrado hasta siete veces más por su oxígeno médico. Air Liquide dijo al BIJ: “La afirmación de que obtenemos un margen del 88% es inexacta y no refleja la realidad económica de nuestro negocio en África ni la naturaleza competitiva del mercado. El mercado del oxígeno en África subsahariana es competitivo, con más de 15 proveedores de oxígeno médico en toda la región. Lo que afirman sobre las prácticas de mercado de Air Liquide no están respaldadas por los hechos. El sistema de precios en África es el mismo que en el resto del mundo: los clientes pagan una tarifa por el depósito, el alquiler y el transporte de las bombonas. El precio del oxígeno para los hospitales de cada país se establece mediante procesos de licitación competitivos y refleja los costes de producción y las leyes de cada país”.
A diferencia de las bombonas industriales, las médicas se vacían y se limpian cada vez que se rellenan. Algunas personas que han trabajado en la industria afirman que esos pasos de más son los que explican el motivo por el que el oxígeno médico es más caro. Como el oxígeno está regulado como medicina, las empresas que lo producen tienen que registrarse ante las autoridades médica, someter el producto a pruebas y registrar su cadena de suministro para retirarlo cuando sea necesario.
Air Liquide dice que el oxígeno médico “no puede producirse ni distribuirse de manera improvisada. Tiene que ser trazable y de la más alta calidad”. En la práctica, ese proceso no aumenta demasiado el coste de producción, según una persona que ha trabajado en una de esas empresas y no quiere que se revele su identidad, y que se queja de la gran diferencia de precios entre el oxígeno médico y el industrial. “No se justifica en ningún caso”, dijo. “La crisis de la COVID-19 pone de manifiesto la necesidad de que los gobiernos traten el oxígeno médico como producto estratégico para no estar a merced de proveedores extranjeros”.
La escasez crónica de oxígeno en África no sólo afecta a los casos de COVID-19
En 2018, casi medio millón de niños murieron en África subsahariana por neumonía bacteriana. De haber mejor acceso al oxígeno y a los antibióticos podría reducirse la cifra. Estudios realizados en Malawi y Nigeria muestran que menos de un tercio de los adultos y niños que necesita oxígeno llegan a recibirlo.
Trevor Duke, director del Centro Internacional de salud infantil de la Universidad de Melbourne, en Australia, descubrió que si se mejora el acceso al oxígeno, se reduce la mortalidad infantil en un 35%. También que los hospitales no pueden buscar ofertas mejores cuando el suministro de oxígeno es demasiado caro. “En muchos países hay monopolios” y agregó que “en algunos países la factura del oxígeno es la más alta de entre todas las compras de medicamentos realizadas por los ministerios de salud”.
Según el doctor Hamish Graham, pediatra que ha investigado cómo mejorar el acceso al oxígeno en el tratamiento de los niños con neumonía en Nigeria, el oxígeno representa la mitad del precio de cada ingreso hospitalario. “El oxígeno está detrás de un gasto sanitario que se convierte en catastrófico para esas familias.
“Esos precios están fuera del alcance de la mayoría de los hospitales públicos del África subsahariana”, dice Leith Greenslade, activista de la coalición Todas las Respiraciones Cuentan, “por eso los hospitales han traspasado el coste al paciente. Puedes imaginar lo desesperante que puede ser esa situación para una familia cuando tiene a uno de sus miembros en el hospital y han tenido que encontrar el oxígeno para mantenerlo vivo y conseguir una enorme, enorme cantidad de dinero”.
Air Liquide admite que en Nigeria, Ghana y Camerún se cobró a los pacientes por el oxígeno, pero dice que: “en la mayoría de los países donde operamos... no se cobra a los pacientes por el oxígeno suministrado por los hospitales públicos”. Air Liquide y BOC han recibido críticas en el pasado. En 2002, la Comisión Europea les impuso una multa a ellos y a otras cinco productores de oxígeno por participar en un cártel de gases médicos e industriales en los Países Bajos. Después fuero sometidos a investigación en varios países europeos. Las empresas celebraron reuniones periódicas para fijar los precios entre 1993 y 1997; la Comisión Europea reconoció que BOC y el proveedor alemán Westfalen habían desempeñado un papel pasivo cuando no cumplieron las leyes y no habían participado plenamente en la conformación del cártel.
Entre 2001 y 2011, Air Liquide y Praxair -que se fusionaría después con el Grupo Linde- fueron investigados por lo que parecía un comportamiento similar al de un cártel en algunos países de América Latina. El organismo argentino de defensa de la competencia impuso a Air Liquide, Praxair y otras dos empresas una multa de 24,3 millones de dólares en 2005 por fijación de precios y asignación de clientes. Praxair y otras dos empresas fueron multadas con 8 millones de dólares en 2010 por manipulación de licitaciones en Perú.
Afrox, filial del Grupo Linde está siendo investigada por la Comisión de la Competencia de Sudáfrica por una supuesta de fijación de precios en su alquiler de bombonas de gas hechas a partir de petróleo líquido.
“Es uno de esos sectores en los que la inversión para entrar en el mercado es tan alta que nunca habrá un mercado competitivo”, dice María Teresa Da Piedade Moreira, de la Conferencia de las Naciones Unidas sobre Comercio y Desarrollo.
Antes de 2013, la filial keniata del Grupo Linde, BOC Kenya, cobraba unos 58 dólares por una bombona J más el transporte, el depósito y una cantidad por el alquiler, además de lo que cueste recargarla.
Los médicos Steve Adudans y Bernard Olayo, del Centro de Salud Pública y el Desarrollo de Kenya, consiguieron financiación para levantar una fábrica de oxígeno con el nombre de Hewatele - “aire abundante” en swahili. Diseñaron un sistema para dejar y recoger las bombonas de oxígeno directamente de los hospitales y clínicas de forma gratuita, proporcionando oxígeno a las zonas rurales por primera vez.
Dicen que un año después de montar su negocio se les acercó un representante de BOC Kenya que se reunió con ellos en un restaurante y les pidió que cerraran su fábrica y distribuyeran el oxígeno de BOC Kenya en su lugar. Ellos se negaron.
Construyeron dos plantas de oxígeno más. “Si eres un actor dominante, es probable que quieras proteger tu cuota de mercado”, dice Olayo. “Si alguien quiere quitártela es mejor que los pongas de tu lado o compitas agresivamente.” Hewatele cobra 25 dólares por un bombona J y BOC no tardó mucho en tener que reducir sus precios para algunos hospitales, dice Olayo.
Una de las fábricas de Hewatele se construyó en el recinto del hospital general del Valle del Rift en Nakuru. Según el Dr. John Murima, que era además el superintendente médico de la zona, el hospital había sufrido escasez de oxígeno en el pasado. Los pedidos a COB tardaban tres horas en llegar desde Nairobi.
Cambiar a Hewatele supuso un suministro más barato y estable, dice Murima. “Fuimos capaces de reducir lo que gastábamos en oxígeno en un 40%”. Los médicos dicen que BOC intentó tentar al hospital para que regresara con ellos a través de un descuento de un 5% en las recargas y alguna otra oferta pero el hospital se quedó con Hewatele.
A otros hospitales les resultó más difícil cambiar, dice Olayo. Sus instalaciones sólo encajaban con las bombonas que produce BOC Kenya.
Temie Giwa-Tubosun, fundadora de LifeBank, una empresa comercial de Nigeria que trabaja con hospitales cree que es “completamente erróneo” que las empresas de gas puedan utilizar las bombonas para tratar de vincular los hospitales a su producto. No todas pueden suministrar todo el oxígeno que un hospital necesita, dice. Después de ver una noticia sobre un hombre que murió después de ser enviado a cinco hospitales diferentes, y que ninguno de ellos tuviera oxígeno, creó el AirBank, para distribuir las bombonas gratuitamente en situaciones de emergencia. Su proyecto fue financiado por donaciones de empresas privadas.
AirBank suministra un adaptador completo al precio de 129 dólares. Con eso pueden utilizarse bombonas diferentes. Dice que “al atar los hospitales a ese sistema, en realidad pones a la gente en riesgo”
Tras rechazar la oferta de BOC, Olayo no volvió a oír de ellos hasta julio del año pasado, cuando afirma que recibió una carta en la que se acusaba a Hewatele de rellenar las bombonas de BOC Kenya en sus fábricas y que eso era ilegal. Él niega la acusación. “Nunca hemos llenado sus bombonas”. Cree que BOC sólo quería presionar.
Algunos hospitales informan de que los fabricantes de oxígeno han llegado a limitar el suministro. En general, se entregan 35 bombonas al día al hospital universitario de Yalgado Ouédraogo, en Burkina Faso, dice Idrissa Ouédraogo, encargado de comprar el oxígeno del hospital. Pero en marzo Air Liquide dijo que el hospital sólo podría pedir más bombonas si devolvía el 60% de las ya suministradas. No podía suceder porque los estaban usando. Ahora sólo se entregan 10 bombonas al día. Un día no llegó ninguna y Ouédraogo dice que le dijo a Air Liquide que le preocupaba no tener suficiente cantidad para llegar al día siguiente.
Air Liquide dice que las necesitaba: “Dado el aumento sin precedentes de la demanda, dejar las bombonas vacías en el hospital provocaría que otros lugares se quedaran sin ellas- y eso causaría un riesgo inaceptable para los pacientes. Ningún hospital se quedó sin el suministros que nos correspondía entregar. ”El precio del oxígeno en Burkina Faso ha disminuido porque Air Liquide invirtió en una fábrica mayor y más eficiente en Costa de Marfil. Antes, el oxígeno se importaba desde Europa o se producía a precios muy altos en el propio país. Seguimos comprometidos con incrementar el acceso en el país y lo hemos logrado a pesar de la COVID-19 y los grandes problemas de seguridad“.
A medida que la crisis causada por el coronavirus se vuelva más complicada, la OMS, el Banco Mundial y UNICEF están enviando miles de concentradores de oxígeno a 120 países. Esas máquinas, portátiles y del tamaño de una maleta, convierten el aire en oxígeno y pueden utilizarse junto a la cama en lugar de las bombonas.
En una reunión sobre la adquisición de esos concentradores para Kenya, la Federación de Salud del país, cuya división de oxígeno dirige BOC, parecía haberlos descartado para los pacientes de la COVID-19. Argumentaban que sólo debe usarse oxígeno concentrado al 99,95%.
Pero esa concentración sólo es posible con oxígeno fabricado a partir de técnicas de criogenia (el aire se congela para separar el oxígeno y el nitrógeno y así se forma oxígeno líquido). Así lo hacen en las fábricas de BOC en África. También puede hacerse de otras dos maneras: con concentradores y con plantas de absorción por oscilación de presión (PSA) (como las construidas por Hewatele) – que logran concentraciones de entre el 93% y el 99%.
Para la OMS oxígeno médico es todo lo que supere una concentración del 82%. Graham cree que no hay razones clínicas para exigir esa recomendación
“Suele creerse que el 99% es 'mejor. Es un error'”, dice Graham. Técnicos y trabajadores sanitarios nigerianos le han dicho que las empresas de oxígeno y los distribuidores de bombonas son quienes han vendido esa versión errónea al repetir una y otra vez que la bombona es mejor que el concentrador.
Se suministre el que se suministre, los pacientes reciben un producto mezclado con aire y lo que llega a los pulmones tiene una concentración de hasta el 50%.
Según el Dr. Hans Lang, pediatra empleado por Alima, una ONG internacional sanitaria, los concentradores de oxígeno sirven para que los hospitales sean menos dependientes de los fabricantes de oxígeno y permiten acceso a lugares a los que no se puede llegar en camión. Agregó que la producción de oxígeno debe “descentralizarse”, esto es, estar más cerca de los pacientes y no en una fábrica en una ciudad.
Alima ha distribuido 280 concentradores en Guinea además de los 50 que ha enviado al hospital Donka de Conakry, la capital. En la actualidad, el hospital gasta entre 2.800 y 9.000 dólares diarios en bombonas de Sogedi, una antigua filial de Air Liquide. Un concentrador cuesta entre 1.000 y 2.000 dólares. La OMS y Unicef han comprado más de 30.000 concentradores para enviarlos a países que los necesitan. La OMS ha advertido de la escasez de dicho producto. Los concentradores no son la solución perfecta. No siempre hay electricidad y no se diseñaron para el polvo ni la humedad. Se rompen demasiado.
El profesor Roger Rasool, físico de la Universidad de Melbourne, ha desarrollado concentradores que pueden funcionar con energía solar o fluvial y tienen una “vejiga” que almacena el oxígeno y garantiza el suministro aunque se vaya la electricidad. En un ensayo realizado en el hospital Mbarara de Uganda, las máquinas lograron superar la escasez de oxígeno y redujeron el número de bombonas que se utilizan cada tres meses desde 77 a tan sólo dos.
Más a largo plazo es posible que los hospitales construyan sus propias fábricas de oxígeno. Es caro – cuestan entre 100.000 y 1,5 millones de dólares incluyendo la electricidad y el coste laboral - pero mejoran el suministro de oxígeno y tienen más alcance geográfico. El Ministerio de Salud de Uganda utilizó donaciones para construir una fábrica de oxígeno en cada hospital regional. “Ha supuesto una gran mejora”, dice Sheillah Bagayana, una ingeniera biomédica que ayudó a instalar la primera. “El oxígeno era un enorme, enorme desafío. No teníamos opción... sólo ver morir a los pacientes. Ahora, al menos los médicos no tienen que decidir qué paciente recibe oxígeno”. Plantea retos: funcionan a la mitad de su capacidad por la noche y los cortes de electricidad afectan al suministro. Se calcula que recuperaran la inversión entre tres y cinco años. “Ministerios de salud y gobiernos deben darse cuenta de que tienen que invertir en salud para ahorrar dinero”, dice, y añade que es demasiado importante para dejarlo en manos de grandes empresas pero “requiere un esfuerzo multidisciplinario”.
Para los miles de personas que han muerto sin acceso al oxígeno que podría haberles salvado, cualquier cambio llegará ya demasiado tarde. Pero, según Leith Greenslade de Todas las respiraciones cuentan, si alguna vez se ha podido negociar con los suministradores es ahora. “En África estamos en medio de la pandemia”, dice Greenslade, “y el oxígeno médico en este momento es lo único disponible para mantener con vida a los pacientes graves”
Traducido por Alberto Arce