Las medidas para Madrid: insuficientes, llegan tarde, sin solidez epidemiológica ni lógica de salud pública

Las nuevas medidas en 37 zonas sanitarias de la Comunidad de Madrid que entrarán en vigor este lunes 21 de septiembre llegan tarde y nos parecen insuficientes y erráticas. Por desgracia, es poco probable que consigan detener por sí solas el incremento de la transmisión comunitaria sostenida del virus y doblegar la curva de la epidemia de Covid-19 en esta Comunidad.

Como hemos manifestado en tribunas anteriores, la evolución de la pandemia en España es preocupante desde hace varias semanas, aunque por el momento su impacto siga siendo menor que durante el periodo de marzo a junio. Aun así, el número de casos, los ingresos hospitalarios, la ocupación de las UCIs por pacientes de COVID-19 y los fallecimientos siguen creciendo, aunque a ritmos distintos, en la mayoría de Comunidades Autónomas desde el final del estado de alarma. 

En ese contexto, la CAM ha ido comunicando desde hace semanas unos datos compatibles con una diseminación comunitaria sostenida e incontrolada de la infección que requiere medidas de mayor intensidad que las dirigidas solamente al control de brotes aislados. Por eso, venimos planteando con insistencia que era necesario poner en marcha, con carácter urgente, intervenciones más contundentes que situasen a la CAM en la Fase 1 de la desescalada y redoblaran los esfuerzos en materia de salud pública y atención primaria, antes de que la situación siguiera empeorando. Sin embargo, la parálisis y la inacción en la CAM han sido el signo distintivo durante este periodo.

45.482 casos en los últimos 14 días

Recordemos que, según las cifras contenidas en el Informe del 18 de septiembre del Ministerio de Sanidad, la CAM ha tenido 45.482 casos confirmados en los últimos 14 días, lo que representa la incidencia acumulada más alta de España, (682 casos por cada cien mil habitantes), 5 veces superior a la incidencia media en España y la más elevada de cualquier región de Europa.

Como era de esperar, la incidencia de la enfermedad esta desigualmente distribuida y es mucho más elevada en los barrios y distritos más desfavorecidos, muchos de ellos situados en el sur de la capital, donde la incidencia alcanza cifras superiores a los 1.000 casos por cien mil habitantes. No son ésas las zonas en las que se origina el problema, como en unas desafortunadas afirmaciones la presidenta de la Comunidad ha señalado injustamente, sino aquellas donde, debido a las precarias condiciones de vida de buena parte de sus habitantes, éste afecta un número mayor de personas.

Hay, además, 3.411 pacientes ingresados por COVID-19 en los hospitales madrileños, lo que supone una ocupación del 22% de todas las camas, una cifra que se ha multiplicado por 10 en el último mes y que contrasta con el 8,7% para todo el país. A ello se añade el hecho de que alrededor del 65% de las camas de UCI en la CAM (403), están ya ocupadas por pacientes de COVID-19. Y por si fuese poco el número de fallecimientos ha crecido considerablemente en las últimas semanas.

La creciente cantidad de brotes en residencias de personas mayores apunta igualmente hacia una situación con tendencia a empeorar cuyas consecuencias serán una mayor presión asistencial por incremento de la morbilidad y, desgraciadamente, un mayor número de fallecimientos. De especial relevancia es el hecho de que la CAM ha realizado 130.169 pruebas de PCR del 8 al 14 de septiembre y que el 22,5% han resultado positivas, casi el doble de la tasa media de positividad para el territorio español y 7 veces más que, por ejemplo, en Asturias. 

La CAM no solo tiene una transmisión comunitaria generalizada, sino que se encuentra 4 veces por encima del umbral estipulado por la OMS para considerar que la pandemia está controlada en un territorio determinado.

Hace ya varias semanas, con incidencias acumuladas de la mitad de la que hoy tiene la CAM, Aragón, el País Vasco, Cataluña y Baleares adoptaron medidas de control más intensas que las anunciadas este viernes pasado por la presidenta madrileña y, no sin esfuerzo, han logrado empezar a doblegar la curva epidémica. 

Tardanza en las medidas

Por eso decimos que las medidas en la CAM llegan tarde y ya en una Tribuna publicada en este diario el pasado 7 de agosto advertíamos de la necesidad de actuar sin dilación.

Además de tardías, dado el nivel de incidencia acumulada, de positividad a las pruebas PCR así como la evolución del número básico de reproducción R0, debemos también señalar que las numerosas excepciones a las limitaciones a la movilidad, las especiales características de la misma en Madrid y su área metropolitana, los erráticos planteamientos en materia de reducción de aforos en actividades públicas, el carácter parcial del confinamiento, la no inclusión de zonas con incidencias acumuladas superiores a la media de la Comunidad (es decir a 682 casos por cien mil habitantes) y la escasa o nula incorporación de medidas complementarias al mero confinamiento, nos llevan a pensar que estas  medidas resultarán insuficientes pues le dan más peso a las acciones punitivas que a las actuaciones sanitarias capaces de reducir efectivamente la movilidad e identificar asintomáticos positivos y aislarlos de manera digna y efectiva.

Para que las medidas planteadas puedan tener un impacto relevante sería necesario no sólo ofrecer la seguridad jurídica imprescindible, sino asegurar que la detección de casos, el rastreo de contactos y la identificación de asintomáticos positivos mediante cribados más amplios se acompañe de garantías para el aislamiento eficaz y digno de los miles de positivos que se detectarán y que probablemente tendrán dificultades habitacionales y de precariedad laboral para confinarse. Y esto no se consigue solamente con multas sino con programas de apoyo social bien organizados.

El eje central de las medidas debería ser el llevar las actuaciones sanitarias a la comunidad con un enfoque de salud pública estrechamente vinculado con la atención primaria, en los distritos y poblaciones más golpeados, más hacinados y abandonados. Todo ello implica acciones concretas e inmediatas que refuercen la capacidad de rastreo, de toma de muestras y de realización de PCR de manera rutinaria. También supone la dotación de recursos humanos y materiales en la atención primaria para que pueda desarrollar eficazmente sus labores preventivas y asistenciales. 

El panorama actual que ofrecen los servicios de atención primaria de Madrid con unos profesionales desbordados por falta de recursos y de planificación, y largas colas de pacientes ante muchos consultorios es un serio inconveniente para la eficacia de las medidas anunciadas. Coincidiendo con el anuncio de las nuevas medidas, la CAM ha comunicado la compra de dos millones de pruebas diagnósticas rápidas antigénicas y pretende realizar de inmediato en torno a un millón de ellas. Estas pruebas deberán estar validadas previamente por el Instituto de Salud Carlos III y las autoridades reguladoras. 

Además, la CAM debería explicitar quién y cómo las realizará, cuál será el protocolo de cribado que se seguirá y cómo se encauzará el manejo de quienes resulten positivos. Estos asuntos no se pueden improvisar. Se requieren planteamientos realistas basados en la factibilidad logística y en la continuidad de la atención posterior a la realización de las pruebas. Los antecedentes de la CAM en este apartado no invitan precisamente al optimismo.

Recursos jurídicos

En relación a la seguridad jurídica, las medidas publicadas en el Boletín Oficial de la CAM este sábado 19 de septiembre pueden no contar con la seguridad jurídica necesaria para la limitación de la movilidad ciudadana o de determinadas actividades empresariales. Habrá que estar atentos a su necesaria ratificación judicial y a los eventuales recursos que puedan presentarse.

Seguimos pensando que el estado de alarma es el único instrumento disponible hoy día con una eficacia jurídica indiscutible cuando de la protección de la salud comunitaria se trata, si para ello se requieren medidas preventivas que supongan una limitación de libertades esenciales. Lamentablemente el estado de alarma se ha demonizado políticamente lo que, a falta de alternativas reales, está disminuyendo la eficacia de las medidas de limitación de la movilidad imprescindibles en las situaciones de transmisión comunitaria sostenida. 

Una posible alternativa sería una nueva Ley Orgánica que redefiniera las competencias en esta materia para hacer posible que las CCAA actuaran con mayor autonomía en la articulación de medidas restrictivas de las libertades. Pero eso, requeriría un largo periodo de tramitación y una mayoría parlamentaria suficiente por lo que, salvo que se inicie este camino sin dilación, no estaría disponible como opción inmediata.  Por tanto, no se debería descartar la declaración del estado de alarma, sobre el que hay que afirmar una vez más que no implica confinamientos generales uniformes, sino una gradación de medidas de diferente intensidad dependiendo del umbral epidemiológico del territorio para el que se solicite, con las garantías jurídicas adecuadas. 

Por ello carece de sentido declarar, como hizo la Presidenta de la CAM, que el objetivo de las nuevas medidas es “evitar el estado de alarma”. El objetivo debería ser frenar eficazmente la transmisión del virus, y si para eso hace falta declarar el estado de alarma en parte o en todo el territorio de la CAM, ella debería ser la primera interesada en solicitarlo. 

Y, desde luego, conviene no descartar la necesidad de un nuevo confinamiento parcial o total de la CAM si dentro de una semana se comprueba que estas medidas no surten efecto. Cabe destacar que, con incidencias acumuladas menores que las de la CAM, Israel ya lo ha aplicado en todo el país y el gobierno del Reino Unido no lo descarta en Londres y otras zonas del país. 

El gobierno de la CAM no es el único que ha cometido errores en la gestión de la pandemia. Sin embargo, probablemente es el que más errores ha cometido durante más tiempo, no siendo el menor su permanente empeño en confrontarse con el Gobierno central. Convendría que no siguiera por esa vía. En todo caso, la situación general del país requiere un nuevo esfuerzo conjunto para afrontar este dramático repunte de la pandemia. Para ello hay que hacer posible la articulación de recursos humanos y materiales allí donde sea necesario. La cooperación institucional y la co-gobernanza en la toma de decisiones cobran todo su sentido en esta nueva fase. 

Por ejemplo, si no se encuentran suficientes profesionales, como a veces aduce el gobierno de la CAM, ello debería impulsar un conjunto de medidas acordadas en el seno del Consejo Interterritorial del SNS para aportarlos; por ejemplo:

El apoyo en las actividades policiales de vigilancia de las medidas adoptadas o el refuerzo del transporte público en la CAM para asegurar la distancia física y evitar aglomeraciones son otros ejemplos de la necesaria cooperación de los departamentos de interior y transporte de los Gobiernos de España y de la CAM.

Lo que no puede soslayarse es que las medidas para doblegar la curva epidémica deben situar su centro de gravedad en la salud pública y en la atención primaria. Las autoridades sanitarias deberían trabajar para llevar la salud a la comunidad y modificar el conjunto de determinantes sociales y sanitarios que han producido estos repuntes y han distribuido de modo tan desigual la enfermedad. 

La gestión de la pandemia también debe tener a la equidad como norte de su actuación.