En una intervención “de proximidad” ante la Comisión de Salud el pasado 11 de febrero, el nuevo conseller de Salud Antoni Comín remarcó los ejes de su política anunciando explícitamente que hay que “redefinir de nuevo el modelo pero no buscar un modelo nuevo”. ¿Cómo valorar su propuesta? A pesar de tener bastantes activos y fortalezas y ser a menudo calificado de “modelo de éxito”, el modelo sanitario catalán sigue hoy seriamente cuestionado y con muchos problemas e insuficiencias. Está fuertemente infrafinanciado (1.300 millones menos en 5 años de un presupuesto ya limitado), y se han hecho grandes “recortes” en camas, servicios y personal, a la vez que ha habido un aumento de partidas en los hospitales concertados. Sufre largas listas de espera y tiene servicios de urgencia saturados, la exclusión de determinados colectivos, e inequidades en la calidad de servicios. Hay un claro exceso de gasto farmacéutico, una falta de recursos crónica en la atención primaria, y unos profesionales de la sanidad con condiciones de trabajo cada vez más precarizadas. Y, también, soporta procesos de privatización que, como muestran los documentos de aseguradoras y empresas sanitarias cada vez más poderosas y con más beneficiarios y ganancias, pueden ensancharse aún más en los próximos años. ¿Qué modelo de salud necesitamos tener para hacer frente a estos problemas?
Comín ha hecho referencia a temas importantes y aún poco conocidos entre la población que suenan muy bien a oídos de salubristas, científicos sociales y activistas informados en defensa de la sanidad pública. Escuchar conceptos esenciales como “determinantes sociales de la salud”, “desigualdades en salud”, o que el impacto de la crisis ha aumentado las desigualdades sociales y la salud es algo notable. Más aún cuando el conseller ha dicho que la desigualdad es un factor decisivo a la hora de explicar la salud, que debe estar “en el centro de nuestro análisis” y “nuestra toma de decisiones”, y ha añadido que “la mejor política de salud que puede hacer un país es la lucha contra las desigualdades políticas y sociales”. Las acertadas palabras de Comín no deben hacer olvidar un hecho: que tanto en Barcelona y en Catalunya como en España se dispone desde hace ya muchos años de informes y estudios que analizan con detalle los determinantes sociales y las desigualdades con recomendaciones políticas que nunca han sido aplicadas.
Aunque mencionó el objetivo de hacer “políticas orientadas a los determinantes sociales de la salud”, las propuestas del conseller no ofrecen concreción ni recursos para hacer frente a una necesidad urgente: aprobar un programa integral de investigación y políticas que analice, intervenga y evalúe los determinantes sociales y las desigualdades en salud en Catalunya. Comín ha mencionado también conceptos como “salud pública” y “políticas participativas”, con propuestas como fortalecer el Plan Interdepartamental de Salud Pública (PINSAP) que impulse la salud en todas las políticas, y abrir el debate sobre el restablecimiento de la Ley de salud pública con una Agencia de Salud pública de Catalunya. Más allá de olvidos imperdonables como la salud laboral y ambiental o la violencia de género, en comparación con las retóricas iniciativas de Boi Ruiz, la nueva 'música' suena bastante bien. De hecho, retóricamente podríamos comparar el 15% de tiempo de una intervención de más de hora y media a hablar de equidad y salud pública del nuevo conseller con el muy pobre 1,6% dedicado el año pasado al presupuesto de unas políticas de salud pública donde la equidad ha estado ausente.
Como era de esperar, el conseller ha dedicado el resto de tiempo a analizar el modelo sanitario catalán, un tema “más controvertido” políticamente, ha dicho. Comín ha presentado 9 principios generales (su carácter universal y público, la equidad, la transparencia, la calidad, la diversidad de proveedores, la excelencia en investigación e innovación, la participación y la sostenibilidad financiera) exponiendo una larga lista de planes. La aprobación buscando el consenso del Plan de Salud 2016-2020, una Agencia de Salud Pública, un Plan de choque para reducir las listas de espera que tenga en cuenta el carácter social del más necesitado, un Plan de apoyo a los profesionales, un Plan estratégico para la atención primaria, “la columna vertebral del sistema” ha dicho, un plan integral para la salud mental, un plan de atención a los afectados por el síndrome de sensibilidad central, un Plan de equipamientos tecnológicos, un plan director de urgencias, una Agencia Catalana del medicamento y productos sanitarios, un Proyecto nacional de investigación e innovación en medicina personalizada, hacer que la legislatura sea la de “la era de la transparencia en políticas de salud” mediante datos fácilmente accesibles y consultables, y generar consenso sobre la Ley de Salud y Social de Catalunya. Una lista tan ambiciosa como difícilmente aplicable. Sabiendo de la dificultad de pasar de las palabras a los hechos, y los necesarios recursos, capacidades y tiempo para hacerlo, ¡parece una desmedida que esta lista de propuestas se pueda concretar o incluso estructurar en tan sólo 17 meses!
Pero Comín ha planteado también la necesidad de 'desprivatizar' parcialmente el sistema, proponiendo que hospitales y prestadores de servicios de la red pública no incluyan los centros con “ánimo de lucro”. Está previsto que el 22 de febrero se excluyan del SISCAT dos hospitales privados (el Hospital General de Catalunya y la Clínica del Vallés que en agosto dejarían de formar parte del sistema público), y se valore también la situación del Sagrat Cor. ¿Es esto suficiente para cambiar un modelo sanitario público crecientemente privatizado que ha generado una sostenida movilización y una lucha de profesionales, usuarios y ciudadanos como no se recordaba en muchos años? Para el conseller, un sistema público significa “un sistema que en el punto de prestación es gratuito”, pagado por todos. ¿Pero es esto lo que es “público”? La gran complejidad de los procesos sanitarios y el borrar la línea de qué es privado o público hace que hoy sea mejor hablar de mercantilización. Es precisamente esta confusión la que permitió que, aunque una cuarta parte del presupuesto del sistema de salud vaya a la sanidad privada, que con alguna razón Boi Ruiz se atreviera el año pasado a afirmar: “díganme una sola privatización, una entidad privada que se haya introducido en el sistema sanitario estos años que no estuviera cuando ustedes gobernaban”. Y es que mientras la 'privatización' tiene que ver con la propiedad de un bien público, la 'mercantilización' se refiere a quien controla y quién se beneficia privadamente de unos recursos que son de todos. Las principales dimensiones para analizar la mercantilización son cuatro: la titularidad (¿a quién pertenecen estructuras, edificios y recursos?), la financiación (¿quién paga el dinero?), la gestión (¿quién y cómo controla y asigna el dinero para ofrecer servicios y actividades?), y los resultados económicos y de salud (¿quién se beneficia? ¿cuál es el impacto?).
¿Y de qué manera se han ido creando espacios para promover la mercantilización sanitaria? La respuesta hay que encontrarla en una compleja mezcla de factores aquí resumida: 1) aprobando legislaciones que favorezcan la puesta en práctica del derecho privado; 2) estimulando la segmentación del sistema público, con consorcios y partenariados público-privados donde la opacidad, la falta de control público y los niveles de corrupción han sido generalizados por no decir sistémicos; 3) con múltiples externalizaciones y subcontrataciones para la provisión de servicios; 4) con redes de control y gestión del sistema en los órganos de decisión de centros o regiones para así implementar políticas favorecedoras de los sectores privados; 5) con la degradación del sistema público, debilitándolo, ralentizándolo o infrautilizandolo, lo que facilita la expansión del negocio privado; 6) con un sistema de salud más individualista y medicalizado, que aumenta excesivamente la especialización y protocolización biomédica, el hospitalocentrismo y el consumo médico y paramédico; y 7) con un sentido común hegemónico gracias la ayuda de medios de información que difunden términos de 'persuasión masiva' que enfatizan que lo público es burocrático, ineficiente, lento e incómodo y lo privado todo lo contrario.
Bajo esta mirada, la apuesta del nuevo conseller de excluir los centros con “ánimo de lucro” es excesivamente moderada e insuficiente, ya que, por ejemplo, olvida que los centros “sin ánimo de lucro” pueden rodearse de instituciones y formas de gestión que busquen “el ánimo de lucro” beneficiando a los sectores privados y malgastando recursos públicos. ¿Quién controla a los “controladores”? En realidad, incluso en el deseable caso de la existencia de una financiación, propiedad y gestión enteramente públicos, esto, por sí mismo, no garantiza ni actuar en los determinantes sociales y la equidad en salud, ni disponer de una salud pública efectiva, ni tener una sanidad equitativa, eficiente y de calidad que actúe sobre las personas con una visión bio-psico-social integral, ni evitar la mercantilización de unos datos sanitarias enormemente valiosas. Y es que un modelo hospitalocéntrico, individualista, biologista y medicalizado nunca podrá acercarse al derecho humano de la salud para toda la población propuesto por Jordi Gol: “una manera de vivir, autónoma, solidaria y gozosa”.
Tras la desacomplejada, 'comprometida', persistente y astuta gestión en favor de una sanidad mercantilizada impulsada por un conseller como Boi Ruiz implicado en la Unión Catalana de Hospitales (la patronal más importante de la sanidad catalana) durante más de 16 años, cuando se inicia una nueva etapa el objetivo no puede ser buscar el consenso en un modelo de salud que sabemos injusto, inequitativo y socialmente ineficiente. Hace falta un modelo nuevo. Hay que abrir urgentemente un debate que se centre en un modelo catalán sustancialmente diferente. Un modelo de salud centrado en los determinantes sociales, la equidad y la salud pública, donde la salud laboral, ambiental, mental y los servicios sociosanitarios tengan el peso que merecen. Un modelo sanitario verdaderamente universal y equitativo, humano y desmedicalizado, eficiente y de calidad, mejor financiado, sin corrupción y con una amplia y fuerte participación social. Un modelo donde la atención primaria y comunitaria sea realmente protagonista. Y, sobre todo, un modelo que desmercantilice y desmedicalice integralmente el sistema catalán de salud.
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