Universalidad e intersectorialidad: Salud Pública

Los macrosistemas de servicios generan una enorme inercia de funcionamiento y una gran resistencia a los cambios. Ambos factores constituyen grandes obstáculos que deben afrontar las políticas sanitarias cuando pretenden promover cambios innovadores relevantes. 

En los 3 artículos de esta serie abordamos algunos de los problemas pendientes de solución en la sanidad de nuestro país enfatizando aquellos que parecen atemorizar a nuestros líderes políticos induciéndoles a mirar hacia otro lado cuando alguien los pone sobre la mesa.

Universalidad

La cobertura y accesibilidad universal y homogénea a los recursos y prestaciones es una de las características de la mayoría de los sistemas sanitarios financiados mediante impuestos generales, a diferencia de los que se sostienen a partir de las cotizaciones de empresarios y trabajadores. 

En España la Ley General de Sanidad de 1986 incorporó la hasta entonces hegemónica asistencia sanitaria de la Seguridad Social al modelo Beveridge, mediante la creación del Sistema Nacional de Salud. Sin embargo, la superposición del sistema estatal de prestaciones sanitarias con el preexistente de Seguridad Social y la persistencia de regímenes especiales de aseguramiento y asistencia sanitaria para algunos colectivos de funcionarios (Muface, Mugeju e Isfas) del estado impidió que a partir de la citada ley de 1986 se implantara en España un sistema realmente universal. Es una asignatura pendiente de nuestro sistema sanitario que afecta a unos 2 millones de personas, amén de fuente de inequidades y generador de mecanismos paralelos de financiación con recursos públicos de diversas entidades de aseguramiento privado. Otro ámbito, herencia directa de la estructura sanitaria de la dictadura, es el de las enfermedades profesionales y accidentes de trabajo, mencionadas en el artículo 21 de la Ley General de Sanidad pero que son competencia del Ministerio de Trabajo y de la Seguridad Social y están gestionadas por entidades mutualistas.

Todas las propuestas de cambio para hacer realidad en la práctica la universalidad de nuestro Sistema Nacional de Salud hasta hoy han fracasado. La negativa de buena parte del funcionariado a la separación legislativa clara entre la asistencia sanitaria y la de seguridad social y a la integración de las prestaciones de sus componentes en el mismo régimen que el resto de la ciudadanía, respectivamente, han estimulado la indolencia de los responsables políticos.

Tal como señala la propia OMS en su último documento sobre objetivos a alcanzar en el año 2030, no es suficiente con extender a todas las capas sociales la cobertura y accesibilidad a un conjunto de servicios, sino que es imprescindible que la forma en cómo se financian, gestionan y prestan en la práctica sea acordes con las necesidades y expectativas razonables de la población. 

Intersectorialidad. Salud Pública

La intersectorialidad debería ser una de las propiedades fundamentales del sistema sanitario. Tanto en lo que respecta al conjunto de la sociedad, como entre los distintos componentes del cada vez más complejo sector de la sanidad. La influencia de la educación, del trabajo -calidad y remuneración-, del urbanismo, de la vivienda, de la cultura o de la economía, entre otros factores, resulta tan importante que no tiene sentido renunciar a la interrelación con estos sectores para proteger y promover la salud individual y colectiva.  

Asumir las limitaciones de la sanidad para modificar las condiciones de vida de las personas que suponen factores de riesgo o de promoción de su salud no significa tampoco ignorar su influencia y la conveniencia de afrontarlas, actuando conjuntamente con los sectores sociales y de la administración más implicados, como los servicios sociales que desde las administraciones y la sociedad tratan de corregir o al menos paliar las insuficiencias más perjudiciales e injustas del estado del bienestar.

Las consecuencias de la COVID-19 en las residencias de personas mayores acentúa dramáticamente la necesidad de una estrecha coordinación entre sanidad y servicios sociales para mejorar la calidad de vida de las personas atendidas, y también la eficiencia, la seguridad y la equidad de los recursos empleados.  Las inadmisibles situaciones vividas en este sector deben impulsar a nuestros decisores políticos y gestores de servicios a introducir cambios profundos en el modelo actual, tanto desde la perspectiva de la financiación y recursos asignados como de su misma estructura, organización y prestaciones. 

Estas reflexiones sobre la intersectorialidad no tienen hasta hoy una traducción práctica, estratégica y operativa, en los sistemas sanitarios de los países desarrollados, entre ellos el nuestro. Predomina una visión sesgada y exclusivamente sanitarista de la salud, olvidando que a su conservación y mejora contribuyen de forma decisiva factores y sectores de actividad ajenos a la asistencia sanitaria.

En este sentido, la salud pública podría jugar el papel de aproximar los valores y los intereses sanitarios con los del conjunto de la población, dada la relevancia de los determinantes colectivos -no sanitarios- de la salud de las comunidades humanas. Pero la realidad y el futuro inmediato de la salud pública española no parece muy halagüeño al contemplar sus estructuras notoriamente burocratizadas, unos recursos humanos escasos y envejecidos y un funcionamiento excesivamente rígido, junto con la precariedad de equipamientos e instalaciones. 

Las consideraciones previas remarcan la necesidad de que la salud pública se desarrolle partiendo de premisas intersectoriales e interprofesionales y, por tanto, no exclusivamente sanitarias, para poder contribuir de forma significativa y eficaz a un cambio de los paradigmas que hasta hoy dominan las políticas de bienestar y calidad de vida. 

Parece que el gobierno actual es ahora más sensible que en otras circunstancias por lo que iniciativas como la protagonizada por la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS) al proponer la creación de una Agencia de Salud Pública que materialice el previsto pero nunca creado centro nacional de salud pública según la ley general de 2011 merecen la mayor atención.

Las urgencias derivadas de situaciones como la actual pandemia del COVID19 pueden no ser precisamente un buen punto de partida para la innovación conceptual y estratégica como la que se proponen en estas líneas.