Javier García Samaniego: “Comencé mi carrera cuando la hepatitis C era un problema y la terminaré con la solución”

Cuando el doctor Javier García Samaniego comenzó su residencia en el Hospital de la Princesa de Madrid, los hepatólogos estaban preocupados por una forma de hepatitis que contaminaba los bancos de sangre y, a la larga, producía cirrosis y cáncer de hígado. La llamaban “no A, no B”, las dos conocidas en aquel momento. El año que terminó su especialidad, en 1989, un grupo de investigadores dieron con el virus de la hepatitis C e identificaron su transmisibilidad a través de la sangre. En España, que está en una posición privilegiada para eliminar la infección, se estima que hay entre 25.000 y 50.000 personas sin diagnosticar de un mal que ya tiene cura.

“Comencé mi vida profesional cuando la hepatitis C era un problema y la terminaré prácticamente con la solución”, dice el doctor desde un luminoso despacho del Hospital Universitario La Paz, donde es jefe de sección de hepatología. Con decenas de trabajos a sus espaldas y un compromiso férreo con el fin de la infección, admite haber puesto su “granito de arena, no en las grandes contribuciones, pero sí en hacer que esto llegue al mayor número de gente y también haciendo lobby con la Alianza para la Eliminación de las Hepatitis Víricas en España”, de la que es coordinador.

¿Cuánto falta para eliminar la hepatitis C en España?

Estamos cerca. La prevalencia global en España está entre 200.000 y 230.000 personas. Desde que se descubrió el virus, hemos tenido unas medicinas extraordinarias que curan la infección, con tasas que se aproximan al 99%. Como consecuencia afortunada del plan estratégico para el abordaje de la hepatitis C, que se aprobó en 2015, hemos tratado en torno a 165.000 pacientes. La horquilla es amplia, no tanto como la de las encuestas electorales, pero pueden faltar por diagnosticar y tratar entre unas 25.000 y 50.000 personas.

¿En qué situación está el país respecto a otros de nuestro entorno?

España ha hecho muy bien los deberes y está a la cabeza de los indicadores internacionales de eliminación. La OMS puso como objetivo eliminar las hepatitis B y C a nivel global para 2030. Para ello, hay que disminuir la incidencia, los nuevos casos, en un 90% y la morbimortalidad por enfermedad hepática crónica en un 65%. Estamos prácticamente en ese objetivo y hemos tratado más casos por millón de habitantes que ningún otro país. Los modelos matemáticos que predicen cuándo se podrá eliminar la hepatitis C sugieren que España está a la cabeza. El más famoso dice que sería el segundo país después de Islandia pero, con todos los respectos, es demográficamente irrelevante. No es lo mismo eliminar la hepatitis C en un país que tiene 300.000 habitantes, que es como el área sanitaria de un hospital español relativamente pequeño, que en uno que tiene 47 millones. Para que te hagas una idea: el Hospital La Paz atiende a 600.000 personas.

El modelo matemático más famoso dice que España será el segundo país en eliminar la hepatitis C, después de Islandia, cuya población es similar a la del área sanitaria de cualquier hospital español

¿Cómo se encuentra un virus con el que convive tan poca gente y que, en la mayoría de casos, permanece agazapado durante años sin presentar síntomas?

El plan de hepatitis C hizo las cosas extraordinariamente bien en cuanto al acceso a los tratamientos y ha permitido tratar a 160.000 pacientes desde el año 2015. El esfuerzo que queda por hacer es la búsqueda activa de aquellas personas que no saben que tienen hepatitis C, que pueden ser hasta un 20% de las que lo tienen en España. Estos pacientes son, seguramente, los más difíciles de encontrar, porque la infección afecta a colectivos vulnerables, que están más alejados del sistema sanitario: a usuarios de drogas, a personas sin hogar o que vienen a a trabajar de otros países donde hay una prevalencia mayor. Además la pandemia ha retrasado todo los programas de eliminación. 

Desde que los antivirales de acción directa se comercializaron en España en 2014, las muertes se han reducido en casi un 50%, hasta las 435 en 2021. ¿Alguna infección ha experimentado esta mejora en tan poco tiempo?

Ninguna. Es macro e incluso micro. Vas por la sala de gastro del hospital (La Paz), o por la del 12 de Octubre, o en el Ramón y Cajal y ya no ingresan pacientes por descompensación de la enfermedad hepática. Ingresan las producidas por enfermedad hepática alcohólica, por ejemplo, y las que son un poco más raras, pero las producidas por virus, incluida la B, han desaparecido. 

Esos tratamientos curan la infección, pero ¿revierten el daño hepático que ha provocado hasta entonces?

Si tienes una infección por el virus C y te tomas los antivilares, te curas la infección. Otra cosa es que el daño que ya ha hecho el virus sea irreversible en su totalidad. El hígado es un órgano que tiene una capacidad de regeneración estupenda, pero los enfermos de cirrosis tienen un riesgo de evolución maligna de cáncer de hígado. Si les curamos la infección, les compensamos y la enfermedad mejora, el riesgo disminuirá, pero no va a desaparecer, así que habría que incluirlos en programas sistémicos de cribado. 

Han pasado 10 años desde que los pacientes se manifestaron frente al Ministerio (por el Sovaldi), pero parece que han sido 100. Su presión hizo mucho, más que la de los hepatólogos, que también exigíamos esos tratamientos

¿Qué supuso el retraso de la inclusión de Sovaldi en la cartera básica de servicios?

Prefiero hablar en positivo. Visto en perspectiva, que decenas de miles de personas se hayan podido tratar supuso una revolución. Para una persona enferma, una semana es mucho tiempo, pero no diría que, en comparación con países de nuestro entorno, hubiera un gran retraso. La presión de los pacientes hizo mucho, más que la de los hepatólogos, que también exigíamos esos tratamientos. Fueron momentos dramáticos. Han pasado apenas 10 años desde que los pacientes se manifestaban en el Ministerio y es como si hubieran pasado 100. Alguno de los responsables de buscar las partidas presupuestarias me contaba que al llegar al Consejo de Ministros, si el ministro de Hacienda decía que cómo se iban a gastar 1.500 millones de euros en pacientes de hepatitis C le decían que sí, que era mucho, pero que se curaban.

Si yo tuviera que calificar la actuación de las administraciones públicas, del Gobierno central y de las comunidades, en lo que se refiere al abordaje del tratamiento, diría que fue notable alto, cuando no sobresaliente. La prueba es que ningún país de Europa ha tenido el éxito terapéutico ni ha tratado a tantas personas por millón de habitante como España.

¿Quedan algunos de aquellos pacientes que recibieron transfusiones de sangre antes de 1990 sin testear?

Puede quedar algún rezagado, pero el 99,9% están diagnosticadas, tratadas y curadas. El otro problema fue el auge de la drogadicción intravenosa que se produjo en España a finales de los años 80 y en los 90. Es gente de mi generación, los veinteañeros de ahora no vivieron el boom del VIH y de la hepatitis. La encuesta de seroprevalencia del Ministerio nos dice que no hay hepatitis C en las personas de menos de 30 años que van a atención primaria; entre los 30 y los 40 sale muy poco; y ya hay cifras significativas a partir de los 40 años. Muchas de estas personas pueden estar en centros comunitarios, de atención a drogodependientes, en albergues, en comedores sociales… Ahí es donde hay que actuar.

¿La hepatitis C será la primera infección que se erradique sin vacuna?

Me gusta más la palabra ‘eliminar’. Solo hay un virus erradicado de la faz de la Tierra, que es el de la viruela. Para erradicar necesitas que haya incidencia cero en todo el planeta y para eso tiene que haber una vacuna. Para la hepatitis C tenemos medicamentos que pueden comportarse mejor que una vacuna, en términos de lo que curan, pero no llegan a todos los países. De hecho, hay un porcentaje de pacientes que no se inmunizan contra la hepatitis B tras vacunarse, de en torno al 3%, que probablemente sea superior al riesgo de fracaso terapéutico por hepatitis C.

¿Por qué no se ha encontrado esa vacuna?

El virus ha sido tradicionalmente esquivo, porque tiene una tasa alta de mutación intraindividuo. Aunque ha habido modelos que han estado cerca de conseguir una vacuna que produjese anticuerpos, han fallado en cuanto a la reproducibilidad. Si a eso le unes que la hepatitis C tiene un tratamiento estupendo, a lo mejor esto ha hecho que algunos grupos de investigación levantaran un poco el pie. 

El pooling sirve para hacer cribado en poblaciones de bajo riesgo y consiste en realizar una PCR a agrupaciones de cien muestras. Si da positivo, puedes hacer otros inferiores, pero la mayoría son negativos, así que ganan tiempo, esfuerzos y recursos

Galicia ha implementado un sistema pionero que nació de la COVID-19, el pooling. ¿En qué consiste?

Algunas comunidades están haciendo cribados oportunistas, favoreciendo que las personas que se acercan al sistema sanitario, a su médico de familia, y no tienen la prueba hecha, se la hagan, fundamentalmente en algunas franjas de edad. Es una enfermedad que en el 75-80% de los casos se da en personas mayores de 45 años. El pooling sirve para hacer cribado en poblaciones de bajo riesgo. ‘Pool’ significa mezcla en inglés y la técnica consiste en realizar una PCR a agrupaciones de cien muestras. Si da positivo, puedes hacer poolings inferiores, pero la mayoría de las pruebas son negativas, así que ganan tiempo, esfuerzos y recursos.

¿Qué papel juegan las ciudades en la erradicación de la hepatitis C?

En la Alianza tenemos un programa en el que hemos estado trabajando intensamente. Las ciudades no tienen competencias sanitarias, pero atienden a colectivos vulnerables en albergues, comedores sociales, etc. Haciendo cribado con pruebas rápidas de diagnóstico, igual que las hay de COVID-19, puedes buscar pacientes en estos grupos y, si diagnosticas algún caso, remitirlo al sistema sanitario. Sevilla ha hecho un trabajo estupendo y ha encontrado, entre programas de cribado en población general y vulnerable, entre 50 y 80 pacientes. En Madrid también tenemos un programa ambicioso, en todos los centros de atención a personas drogodependientes.

Cuando se elimine la hepatitis vírica, ¿a qué se van a dedicar los esfuerzos?

La hepatología se concentra cada vez más en los casos de enfermedad hepática metabólica, porque los de vírica son absolutamente anecdóticos. Con el aumento de la epidemia de obesidad que hay en muchos países occidentales y de la esperanza de vida, aparecen trastornos metabólicos, diabetes, dislipemia, hipercolesterolemia y obesidad. Esto condiciona un depósito difuso de grasa en el hígado, que desencadena una serie de mecanismos que pueden dar lugar a inflamación y a la enfermedad hepática progresiva.