Los nuevos antivirales anticipan una etapa diferente de la pandemia

Durante la mayor parte de la pandemia, la mejora en la supervivencia de los pacientes COVID-19 ha dependido principalmente de progresos en las medidas de soporte vital y de los tratamientos antiinflamatorios que prevenían la aparición de complicaciones desencadenadas por la enfermedad, como una respuesta inflamatoria extrema.

Así, se encontró que medicamentos como los corticoides (entre ellos, la dexametasona, la hidrocortisona o la metilprednisolona) o inhibidores de moléculas proinflamatorias (anakinra, tocilizumab y baricitinib) podían limitar una reacción descontrolada del sistema inmunitario y reducir la duración de la ventilación mecánica y la mortalidad en paciente moderados y graves. En otras palabras, los fármacos más útiles durante gran parte de la pandemia han sido aquellos que no tenían efectos antivirales contra el SARS-CoV-2.

Durante el transcurso de esta crisis sanitaria, numerosos fármacos prometedores han fracasado estrepitosamente frente al coronavirus: hidroxicloroquina, ivermectina, antivirales usados contra el VIH, antibióticos, interferón beta-1a, plasma de convalecientes... Solo el antiviral remdesivir logró la autorización de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) en junio de 2020, pero su supuesta efectividad ha estado rodeada de controversias, con la OMS desaconsejando públicamente su utilización por resultados negativos en su gran ensayo clínico SOLIDARITY. 

Anticuerpos monoclonales frente al SARS-CoV-2

A pesar de las numerosas decepciones, la extensa investigación científica sobre multitud de moléculas prometedoras siguió dando sus frutos con el paso de los meses. En noviembre de 2020, la Agencia de Medicamentos de Estados Unidos (FDA) autorizaba de urgencia el cóctel de anticuerpos Regeneron (compuesto por casirivimab e imdevimab). Determinados pacientes incapaces de producir sus propios anticuerpos conseguían ligeras mejorías con este medicamento dirigido contra el coronavirus. Sin embargo, la escasa disponibilidad de este tratamiento (complicado de fabricar a gran escala) y su elevado precio limitaba en gran medida su aplicación en los pacientes. De hecho, Regeneron no ha llegado todavía a la Unión Europea.

No obstante, el pasado 11 de noviembre, la EMA autorizaba de urgencia los primeros anticuerpos monoclonales en territorio europeo contra el coronavirus: Ronapreve y Regkirona. Ambos disminuyen de forma moderada el riesgo de hospitalizaciones y de muertes por COVID-19 y se dirigen a pacientes que no requieren la administración de oxígeno y que tienen un mayor riesgo de presentar síntomas graves. Al igual que con Regeneron, se espera que el impacto de estos nuevos tratamientos sea limitado por su reducida disponibilidad, elevado coste y por dirigirse a un perfil de paciente muy definido. Otros dos cócteles de anticuerpos podrían llegar pronto a la UE: Evusheld (tixagevimab y cilgavimab) desarrollado por AstraZeneca y sotrovimab de GSK. La EMA se encuentra revisando los datos de sus estudios clínicos para su posible autorización.

La prometedora nueva remesa de fármacos antivirales

En las últimas semanas, diferentes farmacéuticas han anunciado resultados muy positivos de sus respectivas moléculas antivirales contra el coronavirus. Es el caso de Merck con su medicamento Lagevrio (molnupiravir) y de Pfizer con Paxlovid (PF-07321332 y ritonavir). Si su seguridad y eficacia se confirman en el mundo real, podrían marcar un antes y un después en el curso de la pandemia, como ya lo han hecho las vacunas a lo largo del 2021. Ambos fármacos, que alteran la replicación del coronavirus, cuentan con dos grandes ventajas: son fármacos sencillos de fabricar a gran escala y se toman por vía oral, por lo que se podrían recetar y administrar fuera del hospital. 

Según afirma Pfizer, cuando Paxlovid se administra en los primeros cinco días de la infección por el SARS-CoV-2, se evita el 89 % de hospitalizaciones y muertes de pacientes que sufren COVID-19. Por otro lado, Merck ha anunciado que molnupiravir reduce en torno a un 50 % el riesgo de hospitalización o muerte de los pacientes con dicha enfermedad.

Por ahora, tanto la FDA como la EMA han dado la autorización de uso de emergencia a molnupiravir por sus excelentes resultados en su último ensayo clínico y la Agencia de Medicamentos de Reino Unido lo aprobó el 4 de noviembre. La EMA se encuentra en estos momentos revisando los datos del fármaco y, salvo sorpresas, se espera que se apruebe su comercialización en la UE antes de fin de año. En cualquier caso, los países de la UE ya tienen la opción de administrar molnupiravir bajo la vía de emergencia.

Paxlovid todavía no se encuentra en una fase tan avanzada: Pfizer no ha aportado aún la documentación necesaria para la solicitud de la autorización de uso de emergencia ni en EEUU ni en Europa.

El precio de ambos tratamientos parece que será similar. Merck avanzó que el precio de molnupiravir estaría en torno a los 600 euros la pauta completa de tratamiento (de 5 días) en países de ingresos altos y Pfizer ha adelantado que su fármaco tendrá un precio equivalente. Las dos farmacéuticas se han comprometido a rebajar los precios en los países de ingresos bajos y medios.

Muchas preguntas

Los investigadores y los profesionales sanitarios siguen sin conocer numerosos detalles de los resultados de los ensayos clínicos de las dos prometedoras moléculas antivirales. Por ejemplo, se desconoce cómo es la respuesta al tratamiento según el perfil del paciente o si la administración temprana de dichos fármacos es crítica para su eficacia. La costumbre pandémica de publicitar resultados positivos mediante comunicados de prensa en lugar de artículos en revistas científicas ha vuelto a imperar, una vez más.

En el caso de molnupiravir, existe especial interés en conocer si los datos descartan totalmente el riesgo de cáncer o malformaciones en el feto, pues un estudio in vitro publicado en mayo de 2021 observó que esta molécula podía causar mutaciones no solo en el SARS-CoV-2, sino también en células de mamíferos. 

Además de la eficacia de ambas moléculas para reducir hospitalizaciones y muertes por la COVID-19, existe mucho interés en conocer si los citados antivirales podrían ser una herramienta para limitar los contagios a partir de personas infectadas por el coronavirus. Dado que estas moléculas interfieren la multiplicación del virus, es posible que también disminuyan el riesgo de transmisión.

Más allá de la verdadera eficacia que tengan Lagevrio y Paxlovid en el mundo real, una cuestión pendiente es su disponibilidad mundial, especialmente en los países más pobres. Merck, por su parte, ha firmado un acuerdo de licencia voluntaria con el Fondo de Patentes de Medicamentos (MPP) para facilitar el acceso asequible al molnupiravir. De esta forma, se permite su fabricación a través de sublicencias para su administración en 105 países de ingresos bajos y medios. No obstante, Médicos sin Fronteras sostiene que esta licencia cuenta con importantes limitaciones: “Excluye a casi la mitad de la población mundial y contiene una disposición perjudicial que socava el derecho de las empresas de genéricos que firman la licencia a impugnar las patentes”.

Pfizer ha seguido una estrategia muy similar a Merck y también ha anunciado un acuerdo de licencia voluntaria con el MPP para Paxlovid que cuenta con importantes restricciones, entre ellas que países con gran capacidad de producción de genéricos están excluidos de estas licencias.

¿Permitirán estos buenos gestos de las farmacéuticas la disponibilidad de sus prometedores tratamientos en los países más desfavorecidos? Por lo pronto, los países más ricos ya se están preparando para hacer pedidos masivos de dichos fármacos, una maniobra que recuerda mucho a la realizada para las vacunas el año pasado. Al final, será el tiempo el que confirme si a la desigualdad vacunal se suma o no una desigualdad antiviral.