“Morir por un medicamento que no es necesario es un escándalo”

Bernard Bégaud ha sido durante casi diez años director del departamento de farmacología del hospital universitario de Burdeos, en Francia. Ahora da clases de farmacología en la universidad de la misma ciudad pero este mismo año se jubila. Hablamos con él sobre el uso de medicamentos, la relación con la industria o la cultura social de la salud pública aprovechando su paso por Barcelona, donde este miércoles se ha reunido con otros profesionales del sector en el Hospital Vall d’Hebron.

Usted se ha dedicado durante muchos años a evaluar el riesgo de utilización de productos de salud y fármacos. ¿Qué es lo más importante?

Lo más importante es mirar los riesgos asociados con el uso o el consumo de medicamentos que son utilizados por gran parte de la población. Hablo de riesgos asociados a productos como los contraceptivos o los psicotrópicos, que son usados por millones de consumidores. Si hay un aumento de un riesgo derivado del consumo de un medicamento, por pequeño que sea, por ejemplo un aumento del 10% de tener un cáncer de mama por consumir contraceptivos durante un período largo, eso supondría quizás 1.000 cánceres más porque muchas mujeres usan este medicamento. El problema no es tanto que haya medicamentos con un riesgo muy alto, que puede estar más controlado, sino medicamentos con un riesgo más bajo pero usados por millones de personas. Y el desafío es aún mayor cuando hablamos de medicamentos que no son estrictamente necesarios.

¿Medicamentos no necesarios?

Sí, en Francia se calcula que 18.000 personas mueren al año por efectos indeseados de medicamentos no necesarios. Morir por un medicamento necesario para tratar una enfermedad grave que conlleva un riesgo es un desafío pero morir por un medicamento que no es necesario es un escándalo. El mal uso de medicamentos suponen un coste de 10.000 millones de euros al año en Francia, que se traduce en hospitalizaciones, secuelas, incapacidad, revisiones clínicas, etc.

En los últimos años, por ejemplo, hemos visto como tener los niveles de colesterol elevados y tomar medicación para reducirlos es una situación cada vez más frecuente. ¿Se ha diabolizado el colesterol sin una evidencia científica proporcional?

El colesterol es un gran engaño, fue un gran invento de la industria agroalimentaria americana. Lo retrata muy bien el documental ‘El bluf del colesterol’. Después de que en 1948 se publicara el estudio de Framingham sobre los factores de riesgo de sufrir un ataque de corazón -que apuntaba el colesterol como el factor número ocho- la industria convirtió el colesterol en el gran enemigo público. Entendió que si un tetrabrick de leche entera costaba un euro podía hacer que costara dos euros si era ‘leche sin colesterol’. Más tarde la industria farmacéutica norteamericana se sumó a la diabolización del colesterol: Merk produjo la primera estatina inhibidora de la síntesis del colesterol en el cuerpo humano.

¿Cuándo empezó la campaña contra el colesterol?

La gran campaña empezó cuando el presidente Eisenhower sufrió un infarto, en 1955. Decían que desayunaba huevos con bacon y que debía cambiarlo pero no dijeron que fumaba dos paquetes al día y el tabaco también es un factor de riesgo. Se publicaron algunos estudios internacionales que mostraban una correlación perfecta entre la población con un nivel alto de colesterol y la mortalidad cardiovascular. Sin embargo, esos estudios sólo se fijaban en países donde esa correlación coincidía y dejaban fuera del análisis países como Francia, donde los niveles de colesterol son altos y la mortalidad cardiovascular baja, o Finlandia, donde sucede lo contrario.

Ha sacado el tema de las estatinas, un fármaco que acarrea polémica. Usted decía en una entrevista que en ocasiones se pinta las estatinas como un fármaco milagroso para evitar las enfermedades cardiovasculares.  

Sí. Hay un efecto de las estatinas en la prevención cardiovascular en casos de riesgo muy alto pero en la prevención primaria -prevención en personas que nunca han sufrido un ictus o un infarto- el beneficio no está tan claro. En Francia, por ejemplo, las bases de datos del Sistema nacional de salud muestran, como recogen algunos estudios, que en la prevención secundaria hay un efecto, una reducción del 10 o el 12% de mortalidad por accidente cardiovascular, pero sin un infarto el efecto es cero. Y el coste para el sistema público francés de estos casos es de más de mil millones de euros por año, que es dinero tirado a la basura.

¿Qué otros fármacos muy usados están “sobrevalorados” a su juicio?

Los psicotrópicos o las benzodiazepinas, que se usan para la ansiedad o para dormir. En Francia un 30-40% de las benzodiazepinas son usadas sin justificación. Un ejemplo claro es el uso en personas muy mayores, de más de 75 años, que van al médico porque duermen mal y éste les prescribe. Sin embargo en muchos casos no dormir bien a esa edad es normal, uno se levanta a menudo para ir al baño y no tiene un sueño regular pero hay que valorar el beneficio de medicarse frente al riesgo de hacerlo. Sobre todo el uso prolongado, ese es el principal problema.

Usted participó en dos estudios que analizaron el riesgo de padecer alzheimer o demencia en personas que son consumidoras de hipnóticos y sedantes.

El alzheimer afecta la función cognitiva y las benzodiacepinas tienen efectos cognitivos. Hace veinte o treinta años se hizo una exposición masiva y se buscó si había alguna asociación entre los problemas de memoria y el consumo de hipnóticos, muy frecuente en gente mayor. Se mostró que el uso de benzodiacepinas aumentaba un 60% el riesgo de padecer alzheimer o demencia. Sin embargo hay posibilidad que haya un sesgo de confusión porque no fue un estudio con distribución aleatoria -es decir, se separó en dos grupos, los que consumían y los que no- y siempre hay posibilidad de contestación, puede que haya otra explicación.

¿Por qué puede haber un sesgo?

En un estudio observacional nunca puedes estar seguro de que las diferencias sean debidas al consumo de un fármaco. Por ejemplo, en este caso podría ser también que el insomnio sea una manifestación precoz de la demencia pero no lo sabemos. También podría ser que el insomnio sea un factor de riesgo en lugar de una manifestación precoz. Con todo, hay formas de corregir ese sesgo, hay ajustes.

¿Y no se ha estudiado más desde entonces?

Sí. Después del primer estudio, a finales de los ochenta, ha habido 17 estudios más. De estos, 12 muestran una asociación positiva entre el uso de benzodiazepinas y la demencia. Tres tienen conclusión negativa y dos concluyen que no puede afirmarse o negarse esa relación. Uno de estos fue un estudio nuestro porque no tenía suficiente poder estadístico, la muestra no era suficientemente amplia. Lo más importante es que si este riesgo existe -y al menos cuatro buenos estudios lo demuestran- está solo asociado a un uso prolongado del medicamento. Eso significa que el riesgo es enteramente inducido por el mal uso del medicamento, cuando se sigue usando sin justificación más del tiempo necesario. Debe aplicarse el principio de precaución.

¿De quién es culpa que no se aplique este principio?

No es tanto el lobby de la industria, el problema es que no hay cultura de salud pública y se tiende siempre a la medicalización. Por ejemplo, hoy en Francia algunos médicos están pidiendo poder hacer las recetas o la prescripción a mano porque al usar el ordenador reconocen que es más fácil no reflexionar sobre ello, es un acto más automático.

En Francia la muerte de un participante en un ensayo clínico en Rennes en 2016 sacó este debate a la luz. Tú eres miembro del comité de expertos encargado de revisar ese caso. ¿Hay un debate pendiente sobre los ensayos clínicos?

Sí. El problema en Rennes fue que el ensayo con la molécula BIA 10-2474 es que no hay una justificación de una actividad farmacológica de un posible uso futuro en una indicación de un medicamento. No se deberían autorizar ensayos clínicos con una primera administración en humanos si no hay una demostración clara de que esta molécula pueda predecir un efecto terapéutico. No se vio nada en animales y sin embargo se probó en humanos. También hay recomendaciones técnicas que no se cumplieron en el ensayo y que suponían un peligro. La molécula era diez veces más potente en humanos que en animales y se probó la dosis de 100 miligramos demasiado pronto, cuando las recomendaciones establecen unas dosis progresivas. Allí es donde se produjo el accidente.