El debate sobre donar el útero para cumplir el deseo ajeno de ser madre
Una mujer emocionada abandona un hospital con su bebé en brazos. La imagen, que se repite una media de 900 veces al día, tiene en esta foto ciertas particularidades. Su periplo para convertirse en madre ha durado mucho más de nueve meses, ha involucrado a decenas de médicos e investigadores y a su propia hermana. Es de ella el útero en el que ha engendrado, en su propio vientre, a su pequeño. El nacimiento del primer niño concebido tras un trasplante de útero en España ha reabierto un debate que ya estuvo sobre la mesa cuando se realizó la intervención en octubre de 2020: ¿es ético someter a una donante viva a una complicada cirugía para cumplir el deseo de ser madre de otra adulta sin complicaciones vitales?
La Organización Nacional de Trasplantes (ONT) ya mostró sus reticencias cuando el Hospital Clínic de Barcelona le presentó un proyecto para realizar cinco trasplantes de donante viva a mujeres con el síndrome de Rokitansky, sin útero. Su postura no ha cambiado mucho a día de hoy. “La visión actual es que este procedimiento puede considerarse desproporcionado para el objetivo que persigue”, indica la directora de la ONT, Beatriz Domínguez-Gil, a elDiario.es.
El primer trasplante de una donante viva exitoso tuvo lugar en el Hospital Universitario de Sahlgrenska, en Gotemburgo, Suecia, en 2012 y la primera niña alumbrada tras este método llegó al mundo dos años después. Este es el equipo que más experiencia tiene y, desde entonces, se han realizado un centenar de intervenciones de este tipo en países como Estados Unidos, República Checa, Alemania, India o México. Aunque la tasa de rechazo se sitúa en torno al 21% en donantes vivas, según los datos de la ONT, la mitad de todas las mujeres que se sometieron al proceso terminaron cumpliendo su deseo de ser madres.
“En nuestro hospital estamos siempre empujando la frontera del conocimiento un poco más allá y, en campos como el de la reproducción, es normal que haya controversias”, reconoce el jefe del servicio de Ginecología del Clínic y responsable de la intervención, Francesc Carmona, plenamente consciente y abierto a un debate que considera necesario. “Tendrá que ser la sociedad la que decida si podemos hacerlo o no”, explica sobre llevar a la práctica diaria el trasplante de útero de donante viva si su investigación tiene éxito.
Domínguez-Gil señala que la postura de la ONT, que comparte con la Comisión de Trasplantes del Consejo Interterritoral, es que en estos casos “existe un riesgo para la donante, para la receptora y un riesgo potencial, difícil de describir, para el niño”. Para atajar el primero, una de las soluciones que planteó la organización fue la de emplear el órgano de una donante fallecida. Esta opción, explica el investigador, ralentizaría todo el proceso. “Puede suponer no empezar nunca, porque la proporción de cadáveres que puedes utilizar es muy pequeña y tienes que mantener a un equipo de guardia capaz de movilizarlo a cualquier hora en cualquier momento y, además, vas a entrar en competencia con los trasplantes de riñón o de intestino, porque tu órgano no es vital”, explica.
Donar en vida tiene sus gratificaciones, pero hablamos de una mujer sana, a la que se expone a una intervención quirúrgica importante y que, a parte de las quirúrgicas, puede tener complicaciones psicológicas
La histerectomía, en el caso de pacientes enfermas a las que se retira el útero por motivos médicos, no suele alargarse más allá de una hora. En este caso, la intervención es más compleja y se alargó durante 11 horas. “Tenemos que extraer el órgano con sus arterias y sus venas, pero necesitamos llegar más arriba en la circulación porque con el calibre de esas venas sería imposible de trasplantar; además la anatomía es variable y depende de cada mujer, por lo que tienes que ser extremadamente cuidadoso y fino”, explica Carmona. Es decir, el equipo quirúrgico, compuesto por seis cirujanos, seis enfermeras y tres anestesistas, tuvo que sacar el útero y todas las venas para poder 'conectarlo' en el cuerpo de la receptora.
“Evidentemente, cuando una persona dona en vida tiene otra serie de gratificaciones, pero estamos hablando de una mujer sana, a la que se expone a una intervención quirúrgica importante, como es una histerectomía con mayores riesgos que la convencional y, aparte de las quirúrgicas, puede tener complicaciones de carácter psicológico”, explica Domínguez-Gil. Otra de las recomendaciones de la ONT fue la de recurrir a donantes que ya hubieran pasado o estuvieran a punto de pasar la menopausia. “Una mujer de 30 años nos puede decir que no quiere tener hijos y cambiar de opinión con 40”, indica la experta, que apunta que esta cuestión “se recogió en el protocolo” que elaboraron sobre este tema. “Sin embargo, el primer trasplante se hizo con una mujer en edad fértil”.
El portavoz de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), José Antonio Domínguez, indica que “si a una mujer se le quita el útero, se le deja una cicatriz en la cúpula de la vagina que, a veces, puede generar alguna molestia. Además, también se extrae el cuello del útero, que es el encargado de la producción de moco que facilita las relaciones sexuales. Por tanto, puede disminuir el placer o la funcionalidad de la relación sexual”. Aunque no es el caso de la intervención llevada a cabo en el hospital catalán, en países como India se ha realizado la extracción incluyendo también los ovarios. “Si la mujer no es menopáusica, la convertimos, por lo que también tiene una repercusión desde el punto de vista médico”, indica este experto.
Domínguez es el responsable de la Unidad de Reproducción Asistida del Instituto Extremeño de Reproducción Asistida (IERA) de Quirón y ha trabajado en experimentación animal en este tema. En concreto, participó en un ensayo con ovejas, que imitaba al que el grupo de Gotemburgo llevó a cabo antes de lanzarse con mujeres. ¿Recomendaría a un ser querido someterse a un proceso similar? “Una cosa es lo que piensa un médico y otra lo que hace, pero la maternidad es un sentimiento muy férreo y hay mujeres que son capaces de lo que haga falta por ser madres. En el caso de la donante es diferente, porque lo hace por solidaridad, por ayudar a una hija, a una hermana o a una amiga”, responde.
Además de los riesgos para la donante y la receptora, la directora de la ONT plantea que “el feto crece en un contexto de inmunodepresión y, aunque es cierto que la experiencia que tenemos es que con un manejo adecuado el embarazo sale adelante, el niño de mayor edad nacido gracias a un trasplante de útero tiene 9 años”. “Desde el punto de vista ético, ¿la asunción de estos riesgos (también para donante y receptora) es proporcionada? Nosotros tenemos muchas dudas, en tanto en cuanto existen opciones alternativas. Una es la adopción y la otra, que no es legal en España, es la gestación subrogada”, plantea Domínguez-Gil.
Unos 23.000 euros
El proyecto de investigación en marcha en el Hospital Clínic tiene aprobada la realización de cinco trasplantes de donante viva, pero solo contempla la posibilidad de que estos se realicen de madre a hija o entre hermanas, aunque en otros escenarios se han llevado a cabo también entre amigas. El cirujano indica que ya en 2015 calcularon el coste de la intervención: en torno a unos 23.000 euros, según sus estimaciones.
Josep María Busquets es el secretario del Comité de Bioética de Catalunya, que también se posicionó sobre el proyecto. “Tenemos una función puramente consultiva”, aclara. Este órgano debatió sobre el asunto y, aunque no se mostró frontalmente en contra del procedimiento, sí emitió una serie de observaciones. “Es un proyecto de investigación y para que el consentimiento, tanto de la donante como de la receptora, sea válido es necesario que haya una información clara y exhaustiva”, indica. La otra cuestión era que el elevado coste hacía inviable que se financiara con fondos públicos. “Recomendamos que estuviera financiada por un promotor y que los costes de este tratamiento no fueran derivados de la asistencia”, explica. Finalmente, es el propio hospital quien está sufragando el proyecto, con cargo a sus fondos.
El doctor Carmona indica que el proyecto pasó por los comités de ética de investigación y de ética asistencial del hospital y por el de bioética de Catalunya, aunque con el visto bueno del Departament de Salut de la Generalitat. Solo el primero es vinculante. Además, los casos concretos pasan por el comité de evaluación de trasplante uterino, creado a tal efecto, y, como en todos los casos de trasplantes de donantes vivos, por el comité de ética asistencial, además de requerir el visto bueno de un juez.
“La autorización viene finalmente de Catalunya”, reconoce Domínguez-Gil, que señala que gracias a su evaluación “muy crítica del protocolo” se implementaron medidas destinadas a “mejorar el consentimiento informado y el seguimiento de la donante, la receptora y el recién nacido”. La idea ante lo inevitable era que si el proyecto salía adelante, lo hiciese “con las máximas garantías”.
Las donaciones de órganos en vida no son una novedad en el sistema nacional de salud. La más habitual es la de riñón, del que se realizaron 350 trasplantes en 2022, según la ONT, y de parte del hígado, del que se llevaron a cabo cinco intervenciones. Este es uno de los argumentos a favor de la investigación que ha llevado a cabo el Clínic, pero desde la ONT sostienen que estos ejemplos suponen una mejora sustancial en la supervivencia y la calidad de vida de los receptores. “En hepático y renal tenemos una experiencia muy prolongada de los riesgos que se asumen y las ventajas y beneficios para el receptor. Ahí el balance riesgo/beneficio es muy favorable”, indica Domínguez-Gil.
Las donaciones que se realizan por parte de donantes vivos a receptores que lo necesitan están contempladas en el ordenamiento y creo que debe valorarse igual
El comité de bioética de Catalunya también contempló esta arista del tema en su debate, pero no consideró que fuera un hándicap. “El hecho de que una persona ayude a otra de manera altruista no es algo que ocurra simplemente en este caso. Si hay información clara y consciente y lo quiere hacer, hay elementos para garantizar que existe libertad. Las donaciones que se realizan por parte de donantes vivos a receptores que lo necesitan están contempladas en el ordenamiento y creo que debe valorarse de la misma manera”, explica Busquets. “Tampoco es vital un trasplante de riñón porque existe la posibilidad de hacer diálisis”, resume.
La infertilidad, un problema de salud mundial
La cuestión de fondo, en la que coinciden con matices todas las fuentes consultadas, es si el anhelo de ser madre va más allá de un deseo arraigado. La Organización Mundial de la Salud considera la infertilidad un problema de salud mundial, que afecta a millones de personas en todo el mundo. Un informe, publicado en abril, señala que el 17,8% de la población de países de ingresos altos y el 16,5% de medios y bajos tiene problemas para concebir. “¿Que la enfermedad puede no ser fatal? Yo discreparía, en mi hospital se han suicidado dos mujeres estériles”, añade el doctor del Clínic.
“La gran tasa de personas afectadas muestra la necesidad de ampliar el acceso a la atención de la fertilidad y garantizar que este problema no se deje de lado en la investigación y las políticas de salud, de modo que las formas seguras, efectivas y asequibles de lograr la paternidad y la maternidad estén disponibles para quienes lo buscan”, defendía entonces el director general de la OMS, Tedros Adhanom Ghebreyesus. En España se estima que una de cada 500 mujeres no puede tener hijos biológicos por un factor uterino absoluto, porque no tiene o porque no es funcional. “El ejemplo más claro es el síndrome de Rokitansky, para el que se han hecho la mayoría de los trasplantes”, explica el portavoz de la SEGO. Esta disfunción afecta a cerca de una de cada 5.000 mujeres. “Tienen ovarios, pero no desarrollan el útero ni las trompas de Falopio ni la parte superior de la vagina. Son sometidas a un tratamiento de ampliación de la vagina y se les da la funcionalidad de mantener relaciones sexuales, pero no pueden tener hijos”, continúa.
“Hay quien habla de si la maternidad es un derecho o un privilegio. No lo sé, pero si lo es, lo es para todas. Si la maternidad no es un derecho, ¿por qué aceptamos la fecundación in vitro en el sistema público? Hay muchos argumentos que se pueden poner encima de la mesa y es bueno que se abra el debate, porque estamos en una fase que ya no es puramente experimental”, plantea Carmona.
Pasar de la investigación a la práctica diaria es un proceso lento. Mucho más a la inclusión de estos procedimientos en una cartera básica de servicios. “Ese debate aún está muy lejos”, valoran desde la ONT, que reconoce que “no pueden vivir de espaldas a la ciencia”: “Quizá dentro de diez años el debate sea diferente, pero a día de hoy el balance-riesgo beneficio no está claro”.
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