España llega tarde a la revolución del cribado genético neonatal
En 1934 una mujer de Oslo llamada Borgny Egeland se presentó ante la consulta del doctor Asbjørn Følling con sus dos hijos pequeños, Liv y Dag, de seis y cuatro años. Estaba desesperada. Los niños —cuyo pelo desprendía el mismo curioso olor a humedad— no podían hablar ni caminar y ningún médico le ofrecía respuesta. Følling analizó su orina para descartar una diabetes y cuando la mezcló con cloruro férrico se quedó de una pieza: en lugar de volverse roja, la orina de aquellos niños se tornaba verde.
Aquel hallazgo llevó a una revolución en el diagnóstico de enfermedades metabólicas hereditarias. En los años siguientes se descubrió que con una dieta especial —que evitara la ingesta del aminoácido que no podían procesar— los niños crecían sanos y se evitaban daños irreversibles. Y en la década de 1960 se diseñaron tiras de papel con reactivos que, al contacto con una gota de sangre del bebé, revelaban la presencia de la enfermedad. Nació así la llamada prueba del talón, un sencillo test con el que se han evitado daños cerebrales en miles de niños en los últimos 50 años. Pero la tecnología lleva tiempo llamando a la puerta para dar el siguiente paso.
Enfermedades huérfanas
Las nuevas técnicas de “cribado neonatal ampliado” multiplicaron a partir del año 2000 la capacidad de encontrar nuevas enfermedades aumentando el catálogo hasta alrededor de 40, incluidas algunas no estrictamente metabólicas como la fibrosis quística. Al mismo tiempo, las herramientas de análisis genético han puesto encima de la mesa una potencial fuente de desigualdad: otras enfermedades graves, también tratables desde el nacimiento, no se están detectando a tiempo de manera universal simplemente porque no tienen un biomarcador bioquímico claro que se detecte en la sangre del talón.
Pero, si existe la posibilidad de usar esa misma muestra para detectar enfermedades tan graves mediante un análisis genético, ¿por qué no se universaliza? ¿No estamos cometiendo una injusticia al no ampliar los beneficios de un diagnóstico temprano también a estos niños?
“El problema es que la prueba del talón tiene las limitaciones de que solo puedes detectar una enfermedad que produce un cambio bioquímico”, señala Pablo Lapunzina, director Científico del CIBERER, Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Raras, y jefe de Grupo de Investigación del INGEMM-IdiPAZ. “Pero hoy por hoy son muchas las enfermedades genéticas que podrían ser tratables en el periodo neonatal o lactante y no tienen un correlato bioquímico”. “Se podría salvar la vida a un recién nacido con una enfermedad arritmogénica del corazón, producida por un gen que altera el ritmo y que lo puede llevar a muerte súbita”, enumera, “o una inmunodeficiencia primaria que hace que le bajen las gammaglobulinas y tenga una infección mortal. Eso no lo vas a ver nunca en una prueba del talón como la de ahora”.
De 40 enfermedades a cerca de 1.000
Realizar un cribado genético que permita detectar miles de enfermedades a tiempo es un viejo sueño de la medicina. Reino Unido ha empezado a andar el camino con un plan por el que secuenciarán el genoma de 100.000 bebés, con la participación voluntaria de los padres y con la intención de detectar la presencia de alrededor de 200 enfermedades genéticas graves pero tratables. En enero de 2019 Estados Unidos ofreció los primeros resultados del proyecto BabySeq, un programa piloto por el que se secuenció el genoma de 159 recién nacidos con el mismo objetivo.
En España se van dando pasos hacia este nuevo tipo de medicina, pero muy despacio y con algunos obstáculos. La punta de lanza es un programa piloto llamado GenNatal, financiado por la Fundación Ramón Areces y realizado por el Centro de Diagnóstico de Enfermedades Moleculares (CEDEM) y el Instituto Pediátrico de Enfermedades Raras del Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona, para estudiar si la “prueba del talón” podría incluir la detección genómica.
La intención es que lo que ya se hace con la prueba del talón se extienda a aquellas enfermedades que son de inicio precoz en la infancia, graves y en las que exista alguna opción de actuar sobre ellas
“Buscamos enfermedades que no tienen un marcador sanguíneo”, explica Belén Pérez, jefa de la Unidad de Genética del CEDEM y corresponsable del programa, “para ampliar el cribado con una sola prueba genética dirigida a todas las enfermedades en las que haya un beneficio con un tratamiento o se puedan beneficiar de la detección temprana”. Estamos hablando, explica, de la posibilidad de pasar de detectar el máximo de 40 enfermedades que se detectan ahora en algunas comunidades “a potencialmente cerca de un millar”.
“La intención es que lo que ya se hace con la prueba del talón se extienda al resto, especialmente a aquellas enfermedades que son de inicio precoz en la infancia, que son graves y en las que exista alguna opción de actuar sobre ellas”, asegura Francesc Palau, jefe del Servicio de medicina genética del Hospital Sant Joan de Déu y corresponsable de GenNatal. Esto implicaría la detección de trastornos que afectan al metabolismo de moléculas complejas (como enfermedades peroxisomales, lisosomales o trastornos congénitos de glicogénesis) y otras enfermedades como las producidas por defectos mitocondriales.
Uno de los mejores ejemplos de enfermedad tratable que podría detectarse en el cribado genético es la atrofia muscular espinal, que además se encuentra entre las más prevalentes, con un niño afectado entre cada 10.000 recién nacidos. “Es una enfermedad infantil muy grave, con muy mal pronóstico vital”, señala Palau. “Es importante detectarla porque en este momento ya hay tratamientos, tanto de terapia génica como con oligonucleótidos antisentido”. Lamentablemente, solo se está detectando en los bebés de unos pocos hospitales en España que tienen un programa piloto, como el Hospital Universitario La Fe de Valencia y el Hospital Materno Infantil de Málaga, pero las asociaciones de pacientes y cada vez más especialistas piden que se extienda a toda la población (al margen del debate abierto sobre la asignación de recursos, pues el coste de alguna de esas terapias génicas supera ampliamente el millón de euros, según revelaba recientemente Civio).
Dilemas y preguntas pendientes
El proyecto GenNatal no solo consiste en cribar genéticamente a una veintena de bebés y aportar información para decidir qué genes se podrían estudiar en un programa futuro, sino que también pretende abordar los desafíos médicos, éticos y sociales que supondría la incorporación de la secuenciación genómica en la atención médica neonatal y pediátrica. ¿Querrían los padres saberlo? ¿Qué información se les daría y quién les asesoraría?¿Se estaría hurtando la decisión del propio paciente?
“Nosotros nos estamos moviendo para conocer cuál es la realidad sanitaria y social, cómo se ve desde la perspectiva de unos padres, de cómo poder abordarlo, de cuál sería el coste”, explica el doctor Palau, “y poder llegar a unas conclusiones para que el documento pudiera ser de utilidad a las autoridades sanitarias que manejan estas cuestiones y no hacerlo al albur de las pruebas que puedan ofrecer los servicios privados”. Pero en ningún caso sería tan sencillo como pinchar a un niño en el talón y decidir tratarle, advierte, porque habría muchas otras implicaciones éticas de por medio.
Hay que pensar bien qué enfermedades tenemos que cribar y cuáles no
“Para pasar a diagnóstico de cribado genómico necesitamos conocer y tener claro todo el proceso y también una serie de perspectivas éticas”, señala Encarna Guillén, presidenta de la Asociación Española de Genética Humana (AEGH). “Hay que pensar bien qué enfermedades tenemos que cribar y cuáles no, porque ahí vamos a tener enfermedades que pueden ser de instalación en edad adulta. No debemos anticiparle a unos padres una situación que va a producirse en 30 o 40 años, y para la que no hay solución, eso es muy estresante y puede provocar mucho impacto”. Y sobre todo, insiste, hay que dotar al sistema de una serie de recursos que ahora no existen.
No sin genetistas
Porque, si en España decidiéramos cribar genéticamente a los 380.000 niños que nacen aproximadamente cada año, nos enfrentaríamos a un primer muro insalvable: no tendríamos genetistas ni personal cualificado para atenderlos. “Nos encontraríamos con el dilema de quién lo hace, en qué hospitales, quiénes son los profesionales a cargo, etc.”, señala Lapunzina, quien lleva años encabezando junto a otros profesionales la demanda de que se reconozca la especialidad de Genética clínica y dejemos de ser el único país de Europa donde no tenemos profesionales reconocidos de esta especialidad.
Este país no es consciente de qué problema se puede encontrar si no tenemos genetistas capaces de entrar en el terreno
Aunque, la exministra de Sanidad Carolina Darias anunció que se aprobaría la especialidad justo antes de abandonar la cartera a finales de marzo, aún no se han concretado los plazos en los que se convertirá en una realidad y entre los profesionales hay cierto escepticismo. “Para nosotros este anuncio sobre que la próxima especialidad nos alegra muchísimo y esperamos que cuanto antes se defina, se publique y se den los pasos necesarios”, señala Encarna Guillén desde la AEGH. Pero lamenta todo el tiempo que hemos pasado siendo una excepción. “Hay que incluir la especialidad en el sistema nacional de salud lo más rápidamente posible para intentar paliar los efectos que ha supuesto el retraso”. A su juicio, la ausencia de esta figura fundamental en el sistema sanitario ha retrasado el acceso a muchas prestaciones esenciales en la medicina actual y ha acentuado la desigualdad por regiones, pues en unas hay centros que tienen mejores servicios que en otras.
La genómica ha avanzado tan rápido que ha pillado a los ministerios y las consejerías con el paso cambiado
La falta de genetistas, advierte Palau, es el talón de Aquiles de la medicina de precisión en España y un problema gravísimo. “Este país no es consciente de qué problema se puede encontrar si no tenemos genetistas capaces de entrar en el terreno”, asegura. “Es una grandísima equivocación que es incomprensible cómo aún no somos capaces de resolverlo. Es un fracaso de la sanidad pública y privada de un país”, insiste. “Estamos perdiendo la posibilidad de mejorar el diagnóstico y los tratamientos por no tener bien organizada la formación de los profesionales, tanto en el laboratorio como en la medicina clínica”, añade Belén Pérez desde el CEDEM.
“La genómica y todo lo que tenga que ver con la tecnología de diagnóstico genético en los últimos cinco o diez años es algo que ha avanzado tan rápido que ha pillado a los ministerios y las consejerías con el paso cambiado”, subraya Pablo Lapunzina. “En público te dicen que la genética va a liderar en los próximos años la vanguardia de los diagnósticos, pero es un problema que no tenemos resuelto, porque los hospitales no están medianamente preparados para absorber el número de pacientes ni los costes, ni la tecnología”. En esta revolución hay países como EEUU y Reino Unido que han metido la directa y pronto tendrán lista la prueba del talón del futuro que evitará el sufrimiento de miles de familias. “Y en eso”, concluye Lapunzina, “nosotros estamos muy atrasados, discutiendo aún si los genetistas son necesarios o no en un sistema sanitario”.
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