¿Vacunación personalizada o masiva? Inmunólogos, epidemiólogos y una pelea en la que todos tienen razón
“Inmunólogos contra la tercera dosis”, que “cuestionan para la población general” porque “puede ser perjudicial”. Son fragmentos de algunos titulares publicados en el último mes, en los que se llegó a criticar que el Centro Europeo para la Prevención y Control de Enfermedades (ECDC) y el Grupo de Trabajo de la Estrategia de Vacunación COVID-19 no tuvieran inmunólogos entre sus filas, mientras se defendía la necesidad de una “vacunación personalizada”. Al mismo tiempo, España se ha quedado por detrás de otros países de su entorno en la administración de las dosis de refuerzo y la inmunización infantil avanza con lentitud. ¿Qué está pasando?
El posicionamiento público de algunos expertos sobre la necesidad de la tercera dosis en la población general, la malinterpretación de algunas declaraciones, la marcha atrás en la recomendación del refuerzo cuatro semanas después de la infección y la falta de explicaciones oficiales sobre las decisiones tomadas han generado confusión y desconfianza en los españoles. Así lo creen varios investigadores consultados por elDiario.es.
El problema se resume en dos visiones que parecen chocar, aunque ambas tengan parte de razón. Por un lado, los inmunólogos tienden a pensar en lo óptimo a nivel individual. Por otro, epidemiólogos y expertos en salud pública plantean las campañas de vacunación desde un punto de vista poblacional en el que la rapidez, la eficacia y las cuestiones logísticas también deben ser tenidas en cuenta.
“Se ha creado una controversia [sobre las terceras dosis universales] que no ayuda a que el ciudadano esté informado y sepa qué hacer”, opina el inmunólogo de IrsiCaixa Jorge Carrillo. Asegura que no es un debate de blancos y negros y huye de “respuestas categóricas” a cuestiones que “tienen muchas soluciones posibles en función de otros criterios más allá del inmunológico”. Por eso lamenta que se haya creado “confusión” cuando “ambas partes tienen razón y puntos a favor y en contra”.
Este fenómeno no es exclusivo de España. “Oficialmente, los escépticos [de las terceras dosis] han perdido el debate. […] Aun así, el escepticismo de los expertos parece haber alimentado el escepticismo del público, que se ha traducido en menos dosis de refuerzo”, decía el periodista del New York Times David Leonhardt en su boletín. “Esto, a su vez, es uno de los motivos por los que Estados Unidos está sufriendo más hospitalizaciones y muertes que muchos otros países”, indicaba.
Los datos israelíes
Los recelos de muchos investigadores ante las dosis de refuerzo universales tuvieron su origen en la mala calidad de los datos israelíes que iniciaron el debate. Estudios posteriores, publicados ya este año, confirmaron que la pérdida de efectividad de las vacunas contra la variante delta a la hora de evitar hospitalizaciones y muertes era baja. Sin embargo, la aparición de ómicron hizo cambiar de opinión a muchos ante la posibilidad de una ola de invierno explosiva y con dudas sobre cómo resistirían las vacunas a su embestida.
“Los datos disponibles en muchos países indican que la efectividad de las dos dosis frente a cuadros graves disminuye con el tiempo, y que esta se corrige con una de refuerzo como hacemos con muchas otras vacunas”, explica Ángela Domínguez, coordinadora del Grupo de Trabajo sobre Vacunación de la Sociedad Española de Epidemiología.
La decisión de poner la tercera dosis viene cuando está llegando ómicron, y tiene que ser de hoy para hoy porque la pandemia no te espera
Es por eso por lo que Reino Unido apostó todo en Navidad por la tercera dosis universal, que prometió ofrecer a todos los adultos antes de 2022. Un análisis publicado esta semana por la Agencia de Seguridad Sanitaria del país calculó que las dosis de refuerzo habían evitado más de 105.000 hospitalizaciones en mayores de 25 años desde el 13 de diciembre de 2021.
“La decisión de poner la tercera dosis viene cuando está llegando ómicron, y no se puede tomar en marzo. Tiene que ser de hoy para hoy porque la pandemia no te espera”, dice Carrillo. Es por eso que la Comisión de Salud Pública extendió el rango de edad hasta los 40 años en diciembre y, ya en enero, hasta los 18 años.
¿Es posible personalizar la vacunación?
“Para decidir si dar una tercera dosis a una persona lo deseable sería analizar su respuesta inmunitaria antes, pero hay un factor muy importante: no estamos en una situación normal, seguimos en una pandemia”, explica Carrillo. Además, muchas vacunas tienen tres o más dosis “y no pasa nada”.
El presidente de la Sociedad Española de Inmunología Marcos López Hoyos defiende que el escenario sí ha cambiado: “Ya no estamos en una situación de vacunar masivamente sin más, sino en una fase en la que podemos hacer las cosas con más calma”. Por eso, defiende una visión más “personalizada” de la vacunación, no a nivel individual sino por grupos demográficos.
Lo único que pedimos es hacer estudios de morbilidad y enfermedad, con datos de respuesta inmunitaria y biomarcadores, para definir claramente a qué gente vamos a poner la tercera dosis
“Lo único que pedimos es hacer estudios de morbilidad y enfermedad, con datos de respuesta inmunitaria y biomarcadores, para definir claramente a qué gente vamos a poner [la tercera dosis]”, aclara López Hoyos.
“Lo que defienden tiene sentido desde el punto de vista teórico, pero mi duda es si es posible hacerlo a nivel logístico”, opina el inmunólogo de la Universidad Complutense de Madrid Salvador Iborra.
Carrillo explica que la “inmunomonitorización” individual no suele hacerse, pero que hay ejemplos como la vacuna contra la hepatitis B. En ese caso, la dosis de refuerzo se decide tras comprobar que se han alcanzado los niveles de anticuerpos necesarios para la protección. La comparación, considera, no es posible: “La hepatitis b no afecta a miles de personas al día”.
“Quizá podríamos estar en una fase de la pandemia en la que se podría combinar la vacunación extensiva con conocer mejor cómo están las personas de alto riesgo en cuanto a probabilidad de desarrollar cuadros graves”, admite Carrillo. Aun así, duda que esto sea viable para los laboratorios: “Hacer un cribado de 100.000 o 500.000 personas en un tiempo corto no es fácil si ya vamos saturados con las PCR y las pruebas de antígenos”.
Hoy por hoy no hay una prueba sencilla y rápida que diga si una persona necesita la tercera dosis
“Hoy por hoy no hay una prueba sencilla y rápida que diga si una persona necesita la tercera dosis”, asegura Domínguez. “Tampoco hay un marcador claramente definido que sirva para decidir, y el inconveniente de administrar una dosis de refuerzo es absolutamente menor. Hay que marcar una pauta y lo más positivo es seguir las recomendaciones de la OMS y la EMA”, indica.
“En este momento tenemos una pauta de vacunación general respaldada por diversos ensayos clínicos y estudios observacionales, aplicable a casi toda la población y que conlleva una logística complicada pero factible”, defiende el especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública de FISABIO Salvador Peiró.
“Para cambiar la estrategia vacunal a toda la población hacen falta nuevas evidencias que demuestren que la nueva pauta personalizada es superior a la actual en coste-efectividad, no solo argumentos teóricos por bien hilvanados que estén”, añade. “Hasta ahora no los hay, y una pauta supuestamente personalizada que sería la misma para buena parte de la población es muy discutible”, apunta.
Iborra considera “interesante” la prueba cutánea CoviDCELL, desarrollado por investigadores españoles para analizar la respuesta celular contra el SARS-CoV-2, pero matiza su potencial. “Probablemente requerirá personal médico para interpretar el resultado y habrá que ver si la información que proporciona es suficiente como para saber si esa persona sufrirá un cuadro grave en caso de contagiarse”, dice.
¿Necesita todo el mundo una tercera dosis?
El médico especialista en medicina preventiva y salud pública Mario Fontán cree que la urgencia que planteó ómicron en diciembre se ha ido atenuando conforme la sexta ola disminuye, ahora que las Navidades han terminado y el final del invierno está más cerca, pero avisa de que no se puede predecir el futuro.
“La incertidumbre y la variabilidad es tal que no podemos asumir que la situación no va a cambiar en los próximos meses y que una tercera dosis no tiene sentido. A nivel poblacional siempre es mejor que haya un nivel de protección”, dice. Aun así, no le preocupa si los más jóvenes y menos vulnerables se ponen la tercera dosis, o si los más pequeños reciben las dos primeras. Por el contrario, sí es un problema que más de medio millón de españoles de más de 70 años no hayan recibido la dosis de refuerzo.
¿Es necesaria una tercera dosis a todo el mundo? Probablemente no. ¿Tenemos una forma de saber quién la necesita? Sí, podemos hacer una prueba de laboratorio. ¿Lo podemos hacer a nivel práctico? Para dar la respuesta inmediata que requiere una pandemia, no
De forma similar, Peiró piensa que la pauta actual de poner terceras dosis a la población más joven que ha superado la COVID-19 “es discutible”, pero que cualquier respuesta debe pasar por estudios que muestren si es o no necesaria.
“¿Es necesario dar una tercera dosis a todo el mundo? Probablemente no. ¿Tenemos una forma de saber quién la necesita? Sí, porque podemos hacer una prueba de laboratorio. ¿Lo podemos hacer a nivel práctico? Para dar la respuesta inmediata que requiere una pandemia, no”, resume Carrillo.
Es el famoso coste-beneficio que ya se ha aplicado a tantos otros debates sobre las vacunas, desde el espaciado de las dosis al uso restringido de AstraZeneca. “Las circunstancias te hacen decidir una estrategia u otra, cuando probablemente ninguna es óptima, pero buscas la que funcione por el bien general, sin pensar en perjudicar y con la posibilidad de mejorarla luego”, comenta Carrillo.
“El mensaje más importante es que se ha visto el beneficio de dar [la tercera dosis] de manera generalizada y que efectos adversos adicionales no hay”, defiende Domínguez. “Podríamos esperar, pero buscamos recomendaciones prácticas que sean operativas, e investigar la pérdida de inmunidad en cada persona sería muy laborioso. Dar una dosis para restaurar la protección parece lo más sensato”, dice.
Carrillo explica que si no vacunamos a quien lo necesita “es grave”, porque se deja a una persona sin protección. Por el contrario, si se vacuna a quien no le hace falta “no le vas a perjudicar” más allá de efectos secundarios “asumibles” como el dolor de cabeza. “Aquí está la diferencia entre lo deseable y lo que se puede hacer”.
Se magnifican unos potenciales efectos adversos que no se han visto como el 'imprinting' o la posibilidad de que el sistema inmunitario se desentrene, que corresponden a hipótesis no confirmadas, miedos e intuiciones más que a evidencias
Además, el inmunólogo afirma que la incertidumbre también juega en favor de la tercera dosis. “Las vacunas generan una memoria que a priori es de larga vida, pero cuando te dicen que no necesitas una dosis de refuerzo estás asumiendo que se está generando un compartimento de linfocitos de memoria que, en el caso de que te expongas al virus, va a responder y te va a proteger”. Sin embargo, “podría haber gente que no los está generando y no lo sabemos”.
La importancia de comunicar bien
“No hay una respuesta tajante [a este debate] y eso ha llevado a la ciudadanía a esta contradicción, que nos puede llevar a asunciones erróneas como que no necesitamos la tercera dosis pero nos la están poniendo erróneamente y jugando con nosotros”, comenta Carrillo. Por eso, teme las consecuencias de los debates entre académicos en redes sociales y prensa.
Ildefonso Hernández, portavoz de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria y exdirector general de Salud Pública, explica que es normal que haya distancia entre la literatura científica más reciente y la toma de decisiones. “Es habitual porque las publicaciones deben ser analizadas, resumidas y contextualizadas por equipos multidisciplinares; además, no pueden darse cambios abruptos en política de vacunas”, dice.
Sin embargo, esto debe ser explicado a la población.
“Echo de menos que cuando las autoridades tomen decisiones tarden cinco minutos en explicarlas”, lamenta Carrillo. “Ayudaría mucho para no dar pie a que la gente te rebata por no argumentar bien tu posición”, piensa. Cree que el público es capaz de entender estos razonamientos pero que, si no se comparten, “da la sensación de que nos toman el pelo y es fácil caer en la tentación de pensar que todo es una conspiración de las farmacéuticas”.
Algo similar sucede cuando se cometen errores, como proponer la dosis de refuerzo a las cuatro semanas de la infección. “Se corrige y ya está, pero hay que explicar que es una cuestión de que va a funcionar mejor si se espacia, pero que a quien se la haya puesto no le va a pasar nada”, tranquiliza Carrillo.
Fontán ve que “se magnifican unos potenciales efectos adversos que no se han visto como el imprinting o la posibilidad de que el sistema inmunitario se desentrene, que corresponden hipótesis no confirmadas, miedos e intuiciones más que a evidencias”. Para liarlo todavía más, las declaraciones de algunos medios confundieron las opiniones de los inmunólogos sobre la cuarta dosis probada en Israel con la tercera utilizada en España.
“Que no quede ninguna duda de que las vacunas son esenciales”, recuerda López Hoyos. “Los datos son indiscutibles tras miles de millones de dosis puestas en el mundo”, dice.
“En una situación tan compleja deberíamos tranquilizar en lugar de alarmar. No se trata de mentir ni de suavizar, solo de dar información suficiente como para que la gente sepa que se está actuando en favor de todo el mundo”, concluye Carrillo. Aunque es inmunólogo, piensa que la balanza se inclina todavía hacia el lado de la salud pública.
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