“La medicina privada está situándose dentro del sistema público y hoy tenemos oligopolios”
La Ley General de Sanidad, aprobada hace treinta años, es vista por muchos como uno de los éxitos más grandes de la Transición ya que puso las bases en España del sistema sanitario público y universal. Así lo considera Juli de Nadal, médico y miembro del gabinete del exministro de Sanidad y Consumo Ernest Lluch, considerado el padre político de la ley. Conversamos con De Nadal sobre la ley y el sistema sanitario actual así como cuáles son los principales retos que afronta. De Nadal, que acaba de publicar La construcción de un éxito: así se hizo nuestra sanidad pública (Edicions Els Llums), se muestra partidario de un gran pacto sanitario y hace un llamamiento a revisar el modelo de financiación del sistema para garantizar su sostenibilidad. ¿El sistema público tal como es hoy será sostenible en los próximos años? “No, ya lo estamos viendo. Poco a poco la medicina privada está situándose dentro del sistema público y hoy tenemos unos oligopolios, como Quirónsalud, que cubren una parte importante del mercado”, responde tajantemente.
Al principio del libro explicas que las bases del sistema sanitario que tenemos hoy se ponen con la Ley General de Sanidad del año 86. ¿Durante la última etapa de la dictadura se empezó a gestar ya la idea de una ley o no fue hasta la Transición?
El cambio de lo que era la sanidad en España después de la Guerra Civil ya era motivo de conversación en las facultades de medicina de los años 60. El ámbito sanitario se tomó como un ámbito de reivindicación de la democracia y la supresión de la dictadura. Una gran parte de los elementos que recoge la ley del 86, las bases, fueron motivo de reflexión de la oposición del franquismo desde la década de los sesenta, sobre todo de la mano de los partidos clandestinos de izquierda, como el PCE o el PSUC en Catalunya. El espejo de estos partidos fue el modelo inglés: el National Health Service (NHS). Durante mucho tiempo el modelo inglés tenía algunas modificaciones relacionadas con la sanidad cubana, muy orientada a la Atención Primaria. La Transición recoge gran parte de esta reflexión, que se inicia en Catalunya en los años 50. Fue un grupo de médicos, la mayoría pediatras, los que comenzaron a reflexionar sobre cómo debía ser la sanidad pública. Los estudiantes que hacían guardia pasaban buena parte de las horas hablando de eso: de cómo se tenía que formar a los médicos, como debían ser los hospitales...
En el 82 cuando Ernest Lluch se convierte en ministro de Sanidad, ¿qué dificultades u oposición os encontráis a la hora de buscar consensos para redactar la ley?
Ernest era un hombre culto pero fue un privilegiado porque el mundo de la sanidad lo desconocía y cuando llegó al ministerio se encontró las mesas llenas de papeles y propuestas sobre cómo debía ser el modelo. Llega en plena crisis económica, derivada de la crisis de finales del 70, con una inflación galopante y el problema de contener el gasto público. Los hombres de Felipe González, sobre todo los economistas, se encontraron que tenían que reconvertir toda la industria subvencionada por el Estado y el dinero no llegaba. En este contexto el planteamiento de lo que implicaba la ley general de sanidad era inasumible porque no había dinero. Este fue un primer obstáculo. El segundo fue que la sanidad dependía de 18 estructuras administrativas diferentes. El primer ministerio de sanidad no llega hasta la Transición. Los grupos de presión, el establishment de los médicos -que vieron que la medicina privada quedaría más reducida- o la industria farmacéutica dificultaron que cambiara de un día a otro. Ernest pero fue un gran político, lo consiguió y la ley se aprobó con mayoría y desde entonces prácticamente no se ha modificado.
¿Es positivo que una ley casi no se modifique en treinta años o habría que hacer algún tipo de revisión? ¿En qué sentido?
Hay cosas que se deberían revisar porque la sociedad ha evolucionado mucho pero el hecho de que haya durado treinta años significa que las bases que se incluyeron en la ley permitieron desarrollar un sistema sanitario que ha sido bastante conforme con las necesidades de la sociedad. Y lo que es más importante: con la satisfacción de los mismos usuarios. Cuando uno hace encuestas ve que una de las cosas que funcionaba muy satisfactoriamente hasta el año 2007 era la sanidad. El tipo de propuestas que hacía la ley ha permitido también que cada comunidad autónoma haya podido desarrollar su propio sistema. Hay gente que piensa que es poco bueno que la comunidad autónoma de Galicia tenga un sistema diferente del vasco, el catalán o el andaluz. Puede ser visto negativamente o positivamente, es un motivo de debate. Lo que es cierto es que la ley lo ha permitido y hasta el 2007 los usuarios de las diferentes comunidades estaban satisfechos con sus sistemas. Otra cosa es la sostenibilidad de los sistemas.
De hecho, en el prólogo Lluís Foix apunta que sería una gran pena para la sociedad llegar a un punto que un sistema sanitario público como el que tenemos fuera inviable. ¿Qué debe cambiar para no llegar a este punto?
La ciencia y la técnica evolucionarán muy rápidamente y evocarán en el sistema sanitario tecnologías que tendrán un coste impresionante. Cada descubrimiento de un nuevo medicamento contra el cáncer supone un gasto tremendo. Y esto es algo imparable porque nadie puede poner puertas al desarrollo científico y técnico. Sólo en tecnología, farmacia, aparatos de diagnóstico, etc... la riqueza que se genera en un país como el nuestro nunca podrá acortar el ángulo de relación con el gasto sanitario. Si queremos tener un sistema sanitario público, el dinero tienen que salir de la riqueza del país, nadie pondrá dinero por gratia et amore. Los gobiernos, a través de los impuestos, deben generar una partida que sea suficiente. El coste de la sanidad se puede mejorar con más eficiencia pero si ves como están los profesionales de exprimidos, controlados y con jornadas agotadoras y salarios bajos... Dicho esto, la parte utópica de cómo se puede cambiar la situación incluye dos cosas. Por un lado, intentar un pacto sanitario al estilo de lo que fueron los pactos de la Moncloa. Es decir, en los próximos veinte años se sientan todos los actores -médicos, enfermeras, jueces, economistas, etc.- para debatir y llegar a acuerdos sobre grandes temas. Algunos ejemplos son la eutanasia, el papel de la sanidad privada en el sistema público, qué prestaciones puede dar el sistema de forma generalizada y gratuita y cuáles no, etc.
Si no hay ningún gran cambio, ¿el sistema es sostenible tal como es hoy?
No, ya lo estamos viendo. Poco a poco la medicina privada está situándose dentro del sistema público y hoy tenemos unos oligopolios, como Quirónsalud, que cubren una parte importante del mercado.
¿Cuál debe ser el papel de la sanidad privada en el sistema público?
El acuerdo público privado es inevitable pero se deben buscar las bases de este acuerdo y deben estar muy definidas y haber una transparencia total. La autoridad pública debería participar en los órganos de gobierno de las instituciones privadas o encontrar una manera directa de control. Por ejemplo, sobre la oferta del conseller de Salud de la Generalitat, Toni Comín, de comprar el Hospital General de Catalunya a Quirónsalud (que por lo que dice implicaría dejar de construir dos hospitales nuevos), me parece una propuesta magnífica pero hay que ver primero como se haría esto. En el libro pongo un ejemplo que ha ido muy bien de colaboración público privada y este es el sector de la investigación. Los acuerdos funcionan perfectamente y tenemos una de las investigaciones más importantes del virus del sida en Can Ruti (Badalona), con una colaboración pública con La Caixa. Otro ejemplo es el Centro de Genómica, que tiene relación también con la industria farmacéutica.
En el libro hablas de la formación de los médicos, del cambio desde los años 60 hasta ahora. ¿Cómo valoras que ha evolucionado la formación y en qué se debe mejorar?
La formación ha tenido una edad de oro, sobre todo a partir de finales de los setenta hasta los noventa. A través de la formación MIR se logró dotar a los hospitales españoles de gente muy preparada. Ahora bien, esta formación se hizo de acuerdo con unos paradigmas que ya no son los actuales. A medida que la sociedad se ha ido democratizando y el progreso científico y social ha evolucionado; se ha producido el traslado de la centralidad del sistema sanitario al enfermo y las necesidades de salud de las personas no son sólo las necesidades de una enfermedad concreta. Hay muchas más cosas y el envejecimiento ha hecho también que haya muchas personas mayores con más de una enfermedad. Estos cambios deberían haber comportado cambios también en la formación. Ahora es la autoridad sanitaria la que dice que se están formando médicos que no sirven para las necesidades actuales porque han aprendido una especialidad muy concreta y hoy hacen falta médicos más transversales. En todos los hospitales debería haber médicos con capacidades más plurales y repartidas.
La generación de médicos jóvenes actual ha tenido otras reivindicaciones en los últimos años: unas condiciones laborales más dignas.
El médico ha pasado de ser omnipotente y liberal a ser un funcionario y vivir de un sueldo. La cultura de las generaciones más recientes es aprobar el MIR, tener un puesto de trabajo y aceptar las condiciones que ya se han conseguido a través de movimientos reivindicativos. La gente parece que ya está conforme con esto... Antes los colegios de médicos eran representantes de una profesión liberal y su objetivo era la protección de la profesión y el código deontológico. En el momento en que esto se convierte en una profesión asalariada los colegios hacen bastante el papel de un sindicato. Entre los jóvenes de ahora no hay un movimiento fuerte que proteste porque hay guardias que se pagan a un precio irrisorio o porque hay listas de 50 enfermos de consulta externa. La idea de “mi parcela llega hasta aquí” no tiene nada que ver con el espíritu de la medicina vocacional hace 50 años.
El cambio de la ley general de sanidad fue posible, dices en el libro, porque había un gobierno de izquierdas que lo impulsó. ¿Qué ciclo se abre ahora con el gobierno del PP en España?
Con el nuevo gobierno tenemos un enorme riesgo de que la parasitación del sistema público por el sistema privado continúe y que se sigan poniendo parches sobre situaciones concretas. La diferencia entre ahora y antes es que antes había reflexión previa a la decisión política. Las cosas se veían con gran angular y ahora se ven con zoom. Mientras no haya una reflexión de dónde se quiere ir con un sistema público las cosas irán por sus inercias e intereses más concretos de los grupos de presión más grandes. En el momento en que volvamos a tener listas de espera de cirugía de dos años se volverá a contratar clínicas privadas porque no habrá dinero. Si no hay tendencia a un gran pacto sanitario, cada vez se deteriorará más el sistema público.
Uno de los aspectos críticos de la pasada legislatura fue el RDL 16/2012, que cuestionaba el principio de universalidad de la sanidad al excluir algunos colectivos.
Algunas comunidades no han hecho caso de ello. Es una medida tan impopular que no creo que sea una vía de no retorno de permitir que las comunidades que lo deseen atiendan estas personas. En el libro también explico que hay otra anomalía en el sistema que nadie cuestiona: los funcionarios. Estos son 2,5 millones de personas que tienen la sanidad pública garantizada y que no tienen recortes, ya que nadie les dice que tienen que pagar la prestación farmacéutica o que tienen lista de espera. Tenemos los dos extremos: la exclusión con privilegios y la exclusión con falta de privilegios.
¿El modelo de las autonomías puede generar desigualdades entre la sanidad que hay entre una comunidad y otra?
Es desigual pero a partir de un denominador común correcto, son desigualdades que no generan un agravio comparativo remarcable. Sí que la organización sanitaria del País Vasco puede tener listas de espera mucho más cortas que la Comunidad Valenciana pero en cuanto a prestaciones los diferentes modelos no llegan a crear agravios comparativos. Por ejemplo, entre el que necesita un trasplante de corazón en Valencia o Andalucía no hay diferencia. Una de las formas de mejorar el coste de la sanidad es que la gente se haga responsable de su salud y conozca bien el sistema. Que sepa cómo funciona, cuál es su responsabilidad. En las escuelas se enseña a prevenir embarazos, a vacunarse pero el resto no se enseña. La gente sabe cuáles son sus derechos pero no sus obligaciones porque no se enseñan. Por ejemplo, cómo se utiliza el 112, cuando hay que ir a las urgencias, qué medicamentos tener en casa, etc.
