Dos fallos de la desescalada en España: las carencias en el rastreo y la falta de criterios claros

A un lado, cinco territorios en Asia y el Pacífico: Corea del Sur, Hong Kong, Japón, Nueva Zelanda y Singapur. Al otro, cuatro países europeos: Alemania, Noruega, Reino Unido y España. Les unen varias cosas: son ricos, se han visto afectados por la COVID-19 y han completado procesos de desescalada. Una veintena de expertos en salud pública y otras especialidades han comparado sus diferentes estrategias para relajar las restricciones decretadas contra la pandemia.

Tras analizar sus fracasos y sus éxitos, plasmados en un artículo publicado en la revista The Lancet, han constatado la ausencia de estrategias claras y coherentes en varios ámbitos que consideran clave para suavizar las medidas: el conocimiento de los niveles de infección (indicadores de vigilancia), la participación de la sociedad (políticas sobre distanciamiento físico y el uso de marcarillas, por ejemplo), las capacidades en salud pública (pruebas y rastreo) y del sistema sanitario y las medidas de control fronterizo. 

Entre las voces expertas que firman el análisis, figuran Helena Legido-Quigley, profesora asociada en la Escuela de Salud Pública Saw Swee Hock de la Universidad Nacional de Singapur, y la exprimera ministra neozelandesa Helen Clark, que encabeza el comité independiente encargado de examinar la gestión internacional de la pandemia, incluida la de la Organización Mundial de la Salud.

Las lecciones

Los investigadores extraen varias lecciones. La primera de todas es que es esencial que los gobiernos sean transparentes en su toma de decisiones y tengan una estrategia clara. “Esto no siempre es así”, indican en el análisis. Lo ideal, a su juicio, es que se establezcan explícitamente los niveles o fases de la flexibilización de las restricciones, los criterios para pasar de uno a otro y las medidas de contención que conlleva cada nivel o fase.

En este plano distinguen dos grupos de países. En el primero figura España junto a Singapur, Noruega y Reino Unido, en los que los políticos, basándose en el asesoramiento de los expertos, deciden cuándo y qué restricciones relajar, “pero sin criterios explícitos y públicos”.

En concreto, de España subrayan que, aunque ha publicado un cuadro de indicadores que incluye parámetros epidemiológicos, de movilidad, sociales y económicos, estos no tienen un peso claro en el proceso de toma de decisiones. 

En el otro grupo están países como Japón y Corea del Sur, que están levantando o reimponiendo medidas restrictivas basándose en umbrales epidemiológicos. Es el caso también de Alemania y su mecanismo de “freno de emergencia”, mediante el cual cualquier región debe considerar la posibilidad de volver a imponer medidas cuando hay más de 50 nuevos contagios por 100.000 habitantes, un mecanismo que ya ha sido activado en algunos distritos con picos en el número de nuevos casos. Otro ejemplo de vigilancia para los autores es el sistema de alerta de cuatro niveles en Nueva Zelanda, que van desde la preparación al confinamiento.

En segundo lugar, los expertos creen que los gobiernos deben contar con sistemas sólidos para vigilar de cerca la situación de la epidemia antes de flexibilizar las restricciones. En este sentido, consideran que es importante la tasa R0, que mide el número de personas a las que contagia cada infectado, utilizado en Japón, Alemania, Noruega, España y Reino Unido para permitir desescaladas, pero advierten de que para ello es necesario disponer de datos de alta calidad en tiempo real. Aquí mencionan la experiencia de Hong Kong, que ha estado estimando su tasa R0 en tiempo real desde el pasado febrero, minimizando las inexactitudes que surgen de los desfases temporales. También recuerdan que estos datos hay que interpretarlos con exactitud y conocimientos epidemiológicos. “Por ejemplo, un pequeño brote localizado puede elevar la tasa R0 de un país, pero no requiere un confinamiento nacional para ser controlado”.

La necesidad de un sistema efectivo de pruebas, rastreo y aislamiento

Otra lección clave es que, antes de levantar las restricciones, los países tienen que contar con un sistema efectivo de detección, pruebas, rastreo y aislamiento de casos. Aquí el análisis establece tres diferencias: por un lado, territorios asiáticos como Corea del Sur y Hong Kong, que tenían sistemas que funcionaban bien en el inicio de la pandemia; otros países como Alemania, que “pudieron redistribuir rápidamente los recursos”, y otros como Reino Unido y España, que “han tenido dificultades” para ello.

Los métodos y el éxito de la localización de contactos y el aislamiento han variado significativamente entre los países, señalan los autores del análisis. Por ejemplo, en Asia, los casos confirmados se encuentran en su mayoría aislados en instituciones y no en casa, como en Europa. 

“Muchos países asiáticos, excepto Japón, efectuaron rápidamente pruebas amplias, rastreo y aislamiento de todos los casos –es decir, no solo a los graves– desde el comienzo del brote, reforzados por una tecnología de vigilancia innovadora, mientras que esos procesos se han retrasado considerablemente en la mayor parte de Europa, excepto en Alemania”, escriben.

Recuerdan que al comienzo de la pandemia muchos países reservaron las pruebas para las personas con síntomas, y que los criterios han evolucionado con la situación local y mundial. Hay modelos que han contribuido a aumentar el acceso a los test, como las pruebas en automóvil en Corea del Sur y Alemania y las pruebas a domicilio en Reino Unido y Hong Kong. El número de test diarios por cada 1.000 personas varía en los nueve países y regiones: en el momento de la elaboración del artículo, Reino Unido es el que más hace y Japón el que menos, aunque los expertos piden precaución a la hora interpretar los datos porque las pruebas se basan en diferentes estrategias.

“El rápido ritmo de la pandemia provocó que muchos países estuvieran mal preparados”, recuerda el artículo, que destaca que el control precoz de la transmisión en Asia se debió principalmente a los intensos esfuerzos de localización manual de contactos por parte de los trabajadores sanitarios, aunque muchos países o regiones han complementado desde entonces los métodos manuales con métodos digitales.

En este campo, a juicio de los expertos, vuelve a sobresalir el modelo efectivo de Corea del Sur, que utiliza registros sanitarios electrónicos, registros de transacciones con tarjetas de crédito, datos GPS de los teléfonos móviles y circuitos cerrados de televisión. Inglaterra, explican, se basaba en un sistema de rastreadores de contacto centralizados que hacían un seguimiento de las personas mediante llamadas telefónicas, “pero con poco éxito y, en muchas zonas, los equipos locales de salud pública han tenido que asumir esta función”.

“Todo sistema de pruebas, rastreo, aislamiento y apoyo debe contar con el respaldo de una inversión sostenida en las capacidades de salud pública y del sistema sanitario, incluidas las instalaciones, los suministros y la fuerza de trabajo”, sostienen los investigadores.

La experiencia con el SARS y la inversión sanitaria, claves

En ese sentido, recuerdan que, para poder hacer frente a posibles aumentos repentinos en los casos tras las desescalada, es fundamental dotar al sistema sanitario de una capacidad adecuada, es decir, contar con suficientes instalaciones de tratamiento –hospitales equipados con unidades de cuidados intensivos–, equipo médico –desde ventiladores para los pacientes hasta equipo de protección para el personal (recuerdan la escasez en algunos países y apuntan que en España un 10% del total de casos fueron de sanitarios).

“El hecho de no invertir en una capacidad adecuada antes de una pandemia limita las opciones”, recalcan. En este plano opinan que la experiencia de Alemania “muestra los beneficios de invertir en el sistema de salud para el futuro”. Antes de la COVID-19, el país ya contaba con 34 camas de cuidados intensivos por cada 100.000 habitantes, comparado con las 9,7 de España y 5,2 en el Japón. “Las UCI estaban muy por debajo de su capacidad incluso durante el pico del brote, a diferencia de muchos otros homólogos europeos que tuvieron que adaptar otras salas y espacios dentro de los hospitales para acomodar a los pacientes críticos de COVID-19”, recuerdan.

Así, consideran que, en muchos países de Europa, “más de una década de medidas de austeridad han debilitado considerablemente los sistemas sanitarios y la protección social”. En cambio, las epidemias de otros coronavirus como el síndrome respiratorio agudo severo (SARS) en 2003 y el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS) en 2015 impulsaron a muchos países asiáticos a invertir en la creación de una sólida infraestructura de atención sanitaria y de salud pública que estuviera bien equipada para hacer frente a la siguiente epidemia.

La población, añaden, también ha estado en mejores condiciones para cooperar con normas estrictas y “vigilancia invasiva” en tiempos de crisis en comparación con la población de países sin experiencia en epidemias importantes y más preocupados por el dilema entre sus derechos individuales y el bien público.

Por otro lado, los nueve territorios analizados tienen medidas de apoyo económico para mitigar el efecto de la pandemia en la sociedad. Aquí también hay diferencias: en los cinco países de Asia y el Pacífico, esta asistencia financiera incluye un único pago en efectivo a la población. Por el contrario, los países europeos han optado por “programas de apoyo a largo plazo reforzando sus redes de seguridad social existentes”. Y aquí destacan la aprobación del ingreso mínimo vital en España.

Sobre la reapertura a los viajeros internacionales, explican que los cinco países y regiones de Asia y el Pacífico han aplicado “estrictas medidas de control fronterizo”, y Hong Kong, Nueva Zelanda y Singapur mantienen sus fronteras cerradas a la mayoría de los visitantes.

El éxito de la burbujas sociales de Nueva Zelanda

Para reabrir las sociedades de manera segura, también se necesitarán durante un tiempo medidas de control para reducir la transmisión, incluidas las mascarillas y el distanciamiento social.

Los expertos son críticos con los mensajes “confusos e incoherentes” sobre lo que se considera una distancia física segura entre las personas (en Hong Kong, Singapur, y Noruega se recomienda un metro, en Alemania y España, metro y medio, en Corea y en Japón, dos). Sin embargo, creen que la ausencia de consenso internacional es especialmente evidente en lo que respecta a las mascarillas. “Esta diferencia refleja una combinación de normas culturales y evidencia en evolución sobre la eficacia de las mascarillas, aunque no se ve favorecida por la inercia científica en algunos países y en la OMS”.

En países como Hong Kong, Japón y Corea del Sur, el hábito del uso de mascarillas entre personas con afecciones respiratorias ya estaba muy extendido antes de la pandemia como protección contra los virus estacionales o por la contaminación. Otros países han sido más lentos en adoptar esta práctica. “Lamentablemente, los mensajes contradictorios y los cambios de política en relación con las mascarillas han generado confusión en el público y han dificultado la adopción en muchos países y regiones”.

En cuanto a las relaciones sociales, consideran que las “burbujas sociales” que puso en marcha Nueva Zelanda de manera pionera son un ejemplo exitoso de medidas sostenibles, ya que permiten la interacción social al tiempo que reducen la transmisión.

Para que las medidas de control funcionen, los gobiernos deben educar a la población, “creando confianza y seleccionando medidas apropiadas que la población esté dispuesto a cumplir”. De hecho, sugieren que los gobiernos deberían seguir los pasos de Nueva Zelanda –elogiada mundialmente por su respuesta– y apostar por una estrategia de 'COVID-cero', de eliminación de la transmisión interna del virus.

En opinión de los expertos, la experiencia de Nueva Zelanda demuestra que la flexibilización de las restricciones es algo que debe gestionarse con gran cuidado y vigilancia continua. “España, Alemania y el Reino Unido han ofrecido un recordatorio de las enormes posibilidades de resurgimiento si no se establecen salvaguardias amplias”.

Aunque creen que el documento proporciona una instantánea provisional, en lugar de un análisis concluyente, también consideran que puede facilitar el aprendizaje entre países y orientar la elaboración de políticas en el futuro.

“La COVID-19 es una enfermedad seria que nos acompañará durante mucho tiempo. Cada vez hay más conciencia de que aliviar el confinamiento no es volver a la normalidad prepandémica, y los gobiernos tienen que encontrar estrategias que eviten el rápido crecimiento de las infecciones de manera sostenible y aceptable para el público durante muchos meses”, señala Helena Legido-Quigley, autora principal del documento, en una nota difundida por The Lancet.

“Nuestro análisis de las experiencias internacionales identifica las lecciones que los gobiernos pueden aprender de los éxitos y fracasos de los demás. No aconsejamos que se reproduzcan exactamente las mismas medidas en diferentes países, pero no es demasiado tarde para que los Gobiernos consideren soluciones políticas novedosas desarrolladas por otros países y las adapten a su propio contexto”.