La pandemia (de cólera) no ha terminado en más de 30 países
La pandemia continúa: aunque la mayoría lo haya olvidado y muchos casos sean asintomáticos o leves, miles de personas siguen enfermando y muriendo. Esto, pese a que existen soluciones para evitar la infección, test para diagnosticarla y fármacos y vacunas para protegerse –la duración de estas últimas es limitada–. La tecnología permite crear infraestructuras que mantengan a raya el patógeno, pero eso no ha impedido que sea endémico en muchos países y regrese a otros. Hablamos del cólera y de la bacteria que lo causa, Vibrio cholerae.
A finales de enero, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaraba el cólera como una “emergencia de grado 3”, el nivel más alto que existe, debido a la “alta letalidad, el potencial de propagación y las graves limitaciones en el suministro de vacunas”. Se trata del último capítulo de una crisis que preocupa desde hace años y que la Covid-19 ha invisibilizado todavía más. Aunque las cifras batieron récords en 2022 –con al menos 30 países afectados, un 50% por encima de lo habitual–, el origen de la situación actual es anterior al coronavirus. De hecho, la OMS cree que estamos ante un “resurgimiento” de la séptima pandemia de cólera, que empezó en 1961 y que el organismo nunca ha dado por terminada.
“Peste azul” es un eufemismo con el que se conocía al cólera por el tono que adquirían los pacientes, pero su realidad es mucho menos principesca: la bacteria causa una diarrea tan aguda que llega a provocar la muerte por deshidratación en cuestión de horas. Si las evacuaciones contaminadas alcanzan al agua de la que bebe la población, el ciclo se repite y el brote se expande con rapidez. Hoy, más que nunca, la bacteria está asociada a la pobreza, el hacinamiento, las crisis humanitarias y, cada vez más, el cambio climático. En países como España pertenece a la historia de la medicina. En otros como Siria, Haití y Malaui, forma parte del presente.
“Hasta el 50% de los casos de cólera son mortales sin tratamiento, pero en Europa tenemos todo lo necesario para que no se produzcan brotes: condiciones higiénicas adecuadas, alcantarillado y agua clorada”, explica a elDiario.es la investigadora del Centro Nacional de Epidemiología del ISCIII Carmen Varela. En el improbable caso de que una persona infectada utilizara un retrete en suelo patrio, la bacteria no podría sobrevivir, multiplicarse, contagiar a otras personas y dar lugar a una epidemia. Es por eso que los casos detectados en España desde 2015 son importados por viajeros y se cuentan con los dedos de una mano, hasta el punto de que no ha habido ninguno desde 2019.
Hoy la bacteria está asociada a la pobreza, el hacinamiento, las crisis humanitarias y, cada vez más, el cambio climático
Un abismo separa estos datos de las cifras globales más recientes. Desde 2021 los casos y muertes de cólera han aumentado tras años de declive. En 2022, más de una decena de países reportaron casos tras no hacerlo el año anterior: algunos no lo habían hecho en varios años (30 en el caso de Líbano) y en otros la enfermedad ni se consideraba endémica (Líbano y Siria). Malaui pasó de dos infecciones en 2021 a más de 28.000 –y al menos 900 muertes– desde marzo de 2022.
¿Por qué el cólera está en aumento?
Hoy el primer sospechoso es siempre el SARS-CoV-2. “La Covid-19 ha hecho la situación peor en África [que tiene las mayores incidencias con la excepción de Haití y República Dominicana] al empobrecer a las poblaciones y empujarlas a asentamientos más pobres, menos cubiertos por infraestructuras”, explica el director del Centro de Investigación Microbiológica del Instituto de Investigación Médica de Kenia, Samuel Kariuki. Además, “se destinaron más recursos [al coronavirus] en detrimento de otras iniciativas de control de enfermedades endémicas”.
Es cierto que la pandemia de Covid-19 no ha facilitado la lucha contra el cólera, pero no es la parte más importante de esta historia. Los entrevistados para este artículo coinciden en que tras una epidemia descontrolada se esconden múltiples factores que se combinan y retroalimentan al mismo tiempo.
Es algo que la responsable de vacunación y respuesta a epidemias de Médicos Sin Fronteras Miriam Alía ha observado de primera mano en países como República Democrática del Congo. “En 2020 tenían dos brotes de ébola simultáneos, sarampión, cólera y fiebre amarilla. Para ellos la Covid-19 era lo de menos”, asegura.
Pero los vibrios necesitan algo más que el caos que provoca la circulación de otros patógenos de alto riesgo para medrar. En algunos países el cólera es endémico debido a la falta de infraestructuras, con brotes anuales. En otros, la bacteria pertenecía al pasado hasta que un factor externo –una inundación, un terremoto, una guerra, un caso importado– inclinó de nuevo la balanza a su favor.
Fue lo que pasó en Haití, donde un caso importado tras el terremoto de 2010 dio lugar a uno de los brotes más mortíferos de la época moderna en un país que no había visto esta enfermedad en un siglo. Más de 10.000 personas murieron por cólera en Haití entre 2010 y 2019 antes de que la enfermedad regresara en octubre de 2022.
La investigadora de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades Denisse Vega Ocasio explica que varios factores han llevado a la reaparición del cólera en Haití después de tres años: “El malestar social [el país lleva inmerso en una crisis política desde 2019, su presidente fue asesinado en 2021 y todavía no ha habido elecciones] y la reciente escasez de combustible han dificultado el tratamiento del agua para hacerla potable, lo que ha obligado a los residentes a depender de agua insalubre”.
Una vacuna para una enfermedad que tiene que ver con la pobreza, que solo se da en contextos humanitarios, que no es muy cara y de la que no se puede sacar mucho beneficio no es interesante desde el punto de vista farmacéutico
“Todo contribuye y no puedes decir que cada epidemia es por este motivo, al final son varios factores”, explica Alía. Receta para un brote de cólera descontrolado: tener el ambiente adecuado para que se reproduzca la bacteria, la posibilidad de que haya una propagación muy rápida –hacinamiento, falta de agua potable– y que la mortalidad sea alta porque el sistema sanitario sea deficitario o no haya acceso por falta de seguridad.
En otras palabras: los eventos climáticos extremos –agravados por el cambio climático, que además facilita la reproducción de la bacteria por el aumento de las temperaturas–, los desplazamientos de población –que obligan a los refugiados a permanecer en lugares insalubres– y los conflictos son algunos de los factores que se han conjurado entre sí en los últimos tiempos para empeorar la situación. Esto sin olvidar las reticencias de algunos gobiernos para reportar las epidemias, así como la crisis alimentaria.
Cuando se suman varios de estos factores, dice Alía, “la posibilidad de epidemia explosiva es más alta”. Es lo que pasó en la mayoría de los países afectados en la actualidad, desde Haití a Nigeria, pasando por Siria y Mozambique. Por un motivo u otro, la población termina bebiendo agua contaminada con Vibrio cholerae.
Aumenta la demanda pero el producto no es rentable
Alía explica que entre marzo y octubre de 2020 se suspendieron todas las campañas de vacunación preventivas –las del cólera y el sarampión fueron las más afectadas– y algunas de las reactivas por la Covid-19. “Era fácil mantenerlas porque la vacuna es oral, pero se detuvieron para evitar la afluencia masiva, mantener la distancia y porque no había equipos de protección”, dice. Los retrasos aumentaron por la falta de aviones para trasladar las dosis: “Había listas de espera en los envíos”.
Las campañas se retomaron tras esos meses de crisis, pero Alía afirma que hoy están de nuevo paradas. El problema es que hay más casos de cólera de lo normal pero, al mismo tiempo, se fabrican menos vacunas: “La producción no es suficiente para cubrir la vacunación donde hay epidemias y seguir dando dosis para los planes preventivos a largo plazo porque es de unos 30 millones y ahora mismo el consumo solo en campañas reactivas es prácticamente eso”.
Se trata de campañas que requieren muchas dosis, ya que obligan a vacunar a toda la población mayor de un año en países con tantos habitantes como Nigeria y Pakistán: “Son epidemias muy grandes en sitios muy poblados que requieren muchas dosis”, añade Alía.
La falta de vacunas ha obligado a utilizar temporalmente una dosis para frenar las epidemias en curso, en lugar de las dos habituales. Alía considera imprescindible que aumente la producción de vacunas: “Va a disminuir porque uno de los dos fabricantes que existen va a dejar de hacerlo, y aunque ha regalado su receta a otro laboratorio, la capacidad de producción tardará meses en llegar al mismo nivel y probablemente no pueda aumentar como hace falta hasta 2024”.
El problema de fondo es que la vacuna del cólera no tiene interés comercial: “Una vacuna para una enfermedad que tiene que ver con la pobreza, que solo se da en contextos humanitarios, que no es muy cara y de la que no se puede sacar mucho beneficio no es interesante desde el punto de vista farmacéutico”, critica Alía.
Cómo reducir la mortalidad por cólera
Para complicarlo más, y aunque la eficacia de la vacuna ronda el 80% y previene el contagio de portadores sanos, la protección dura unos tres años, por lo que la pérdida de inmunidad es otro factor en la ecuación. “La vacuna evita que la gente se muera y te compra tiempo para políticas más caras como invertir en agua, saneamiento e infraestructuras”, aclara Alía, que defiende que los planes tienen que ser integrales.
Todo lo descrito en este artículo explica por qué la mortalidad asociada al cólera está siendo más alta de lo normal, con una letalidad por caso en 2021 del 1,9% –2,9 % en África–, las más altas registradas en más de una década según la OMS. Para evitar los fallecimientos es necesario que haya planes de contigencia, que el tratamiento –basado en hidratación, oral o intravenosa– esté disponible, que haya recursos humanos y que los pacientes tengan acceso a centros especializados, que deben estar descentralizados.
Aunque muchos casos son portadores sanos o leves, en los graves la deshidratación es muy rápida y la mortalidad alcanza el 50% si no se toman medidas. Embarazadas y niños son los más vulnerables, pero también mayores e inmunodeprimidos. “Con el cólera lo importante es que el tratamiento esté muy cerca de los casos, pero si no puedes poner un equipo médico porque caen bombas y no se respetan las ambulancias, puede tener un impacto en la mortalidad”, explica Alía.
“Está habiendo limitaciones en el acceso a medicamentos porque los planes de contingencia no habían sido dimensionados para el número de casos que están recibiendo, y en zonas en conflicto hay muy poco personal y muchos frentes”, lamenta Alía. “También nos preocupa que muchas veces el paciente no llega por un tema de seguridad”.
Además, los planes de control –que incluyen vacunación preventiva, agua y saneamiento e higiene y prevención de la salud– no siempre están bien financiados. La falta de fondos ha hecho, según afirma Alía, que algunas organizaciones hayan dejado de implicarse en la parte más cara, la del agua y el saneamiento.
Un recuerdo de nuestra vulnerabilidad
Líbano no había tenido cólera en 30 años. Ningún haitiano vivo había visto la enfermedad antes de 2010. En Malaui, la bacteria había sido arrinconada desde 2016. Antes de la guerra civil, la mayoría de casos vistos en Siria eran importados de países vecinos. El cólera pertenece a los libros de medicina en muchos países, pero otros nos recuerdan que Vibrio cholerae puede atacar hasta los sitios más inverosímiles.
Alía conoce bien Siria, donde asegura que se dejó el corazón tras más de dos años de trabajo. Considera ese país como un recordatorio de lo rápido que puede cambiar todo, especialmente por culpa de los conflictos: “No es un sitio tropical en el que la bacteria se encuentre cómoda, tenía un sistema de salud desarrollado… pero el impacto de la guerra es acumulativo y ha hecho que tengan cólera, sarampión y polio salvaje”. Su población lleva una década viviendo en campos de desplazados: “Hay un agotamiento de donantes y recursos. Es como Yemen, una crisis olvidada”.
El cólera deja muchas lecciones sobre cómo terminan –o no– las pandemias. Sobre cómo estas se olvidan una vez dejan de ser un problema del primer mundo. Sobre quiénes se ven más afectados. Sobre cómo la existencia de herramientas para combatir a un patógeno no sirve de nada sin equidad. También es un recordatorio de lo vulnerables que podemos llegar a ser, aunque demos por sentado algo tan básico como el agua corriente.
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