Qué sabemos (y qué no) de la desescalada: evidencias y desafíos para iniciar sobre seguro la nueva fase de la pandemia

El Gobierno ya ajusta con las comunidades autónomas el plan para iniciar la desescalada. Este viernes ambas partes se han reunido para empezar a fijar los criterios que permitirán transitar a esta nueva fase de la pandemia de COVID-19 y que Pedro Sánchez ha situado como “horizonte” en la segunda quincena de mayo. Pero para ello el sistema tiene que contar con ciertas capacidades previas y una escasa transmisión del virus de forma consolidada. ¿En qué punto nos encontramos? ¿Qué retos tiene España por delante? ¿En qué hay que fijarse?

Nuestro país seguirá la hoja de ruta marcada por la OMS y la Comisión Europea para comenzar a desescalar de forma segura y no todos los territorios lo harán al mismo tiempo, según ha reconocido el Ejecutivo. La transición será asimétrica y varias comunidades ya han hecho públicos sus propios planes, que llegado el caso deberán ser validados y aprobados por el Ministerio de Sanidad. Todas deberán cumplir los parámetros fijados por las autoridades sanitarias, que estarán sujetos a vigilancia constante por si hay que dar marcha atrás. Este viernes Salvador Illa los ha enmarcado en cuatro categorías: datos epidemiológicos, capacidad asistencial, identificación de casos y medidas de protección.

El criterio epidemiológico: control de la transmisión

El criterio epidemiológico: control de la transmisiónEl primer criterio es la reducción considerable de la transmisión del virus. Las cifras concretas “se están discutiendo”, ha reconocido Fernando Simón, pero los expertos proponen algunas “orientativas” como las de este artículo: una tasa de incidencia de entre uno y dos casos nuevos por cada 100.000 habitantes y que la 'tasa R0', que mide el número de veces que contagia cada enfermo, sea inferior a 1 de forma sostenida. “A este nivel la transmisión está aislada y puede ser contenida. Es asumible y manejable siempre y cuando se cumplan el resto de criterios”, explica Daniel López-Acuña, exdirector de Acción Sanitaria en Situaciones de Crisis de la OMS y profesor de la Escuela Andaluza de Salud Publica.

En el total de España aún no llegamos a ese umbral, que además debe mantenerse un tiempo “prudente”: al menos durante una semana la incidencia de nuevos casos y 15 días la 'tasa R0', detalla López-Acuña. Actualmente, este último indicador está en 1 y el registro de casos nuevos en 11,1 por cada 100.000 habitantes. Sin embargo, hay comunidades autónomas que que sí están más cerca: Canarias, Baleares o Murcia llevan días manteniendo cifras de en torno a 1 nuevo confirmado. Galicia, Valencia, Extremadura, Asturias o Andalucía están a las puertas y se mueven entre los tres y seis. Por último, hay un tercer grupo con cifras muy elevadas: desde los 15 nuevos casos por cada 100.000 habitantes de Castilla y León o País Vasco a los 17 y 18 de Madrid y Navarra o los 22 y 24 de Catalunya y Castilla-La Mancha. La Rioja, por su parte, lleva días registrando más de 30 positivos diarios por cada 100.000 habitantes.

Nuevos casos por cada 100.000 habitantes

Nuevos casos diarios por cada 100.000 habitantes en cada comunidad autónoma en las últimas dos semanas

Fuente: Ministerio de Sanidad

Rastreo e identificación de casos y sus contactos

Rastreo e identificación de casos y sus contactos El objetivo es controlar los contagios a tiempo y, para eso, es imprescindible la Atención Primaria, lastrada por años de recortes y en algunos lugares, como en la Comunidad de Madrid, debilitada tras la reorganización durante la epidemia. En la práctica, cada caso sospechoso debe ser identificado, diagnosticado y aislado, pero además, la herramienta clave será el rastreo de todos sus contactos. Esto implica que los sanitarios tendrán que reconstruir dónde y con quién ha estado y encontrar a estas personas para seguir el recorrido del coronavirus.

“Ese es el proceso resumido. Se necesita de mucha gente y el sistema tiene que estar muy preparado”, explica Ildefonso Hernández, portavoz de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS) y director general de Salud Pública del Ministerio de 2008 a 2011. También se requiere una estructura distinta a las redes de vigilancia de la gripe estacional, que hacen estimaciones y estadísticas y que “sirven para la vigilancia”, pero “no para la contención”. “Se van a necesitar unidades en cada centro de Covid rápidas, con personal médico y de enfermería muy coordinado. Y tiene que hacerse mediante Atención Primaria, porque no se puede dejar que la gente con síntomas vaya a urgencias: fue uno de los fallos de esta crisis, porque ahí se han producido muchos contagios, aunque fue muy difícil de prever”.

En realidad, este tipo de rastreos de contactos suelen hacerlos las áreas de Salud Púbica de las CCAA, pero no tienen suficiente capacidad, por lo que el peso estará en los centros de salud. El reto es doble: por un lado, “armar el dispositivo conjunto”, reseña López-Acuña, lo que implica garantizar la coordinación entre ambas patas, crear los protocolos y formar a los profesionales, que serán una especie de “detectives”. Por otro lado, “hay que contar con sanitarios y medios suficientes”, por lo que quizás haya comunidades que deberán contratar a profesionales, ha señalado Illa.

Esto va a requerir de formas de organización y trabajo nuevas, “un verdadero reto de esfuerzo y personal”, resume Hernández. En algunas comunidades ya están en ello, en otras, como Madrid, los contratos de los sanitarios para la fase post-Covid no están asegurados.

Capacidad diagnóstica suficiente

Capacidad diagnóstica suficientePara esta identificación España deberá contar con capacidad suficiente para hacer pruebas diagnósticas. Actualmente se hacen entre 40.000 y 47.000 al día, según cifra el Gobierno, pero la estrategia debe basarse todavía en la ampliación de esa capacidad, coinciden los expertos. López-Acuña calcula que serán necesarios entre tres y cuatro millones de pruebas con el objetivo de identificar asintomáticos, por eso pone como requisito previo hacer test “a los trabajadores sanitarios y sociosanitarios, a los usuarios de las residencias de mayores, a todos que están en primera línea, a los casos sospechosos y todos sus contactos” antes de iniciar la desescalada, resume el experto en Salud Pública.

Los estudios de seroprevalencia y los tests, cuanto más masivos mejor, son “claves” para la desescalada, y los ha pedido la OMS. Pero tienen sus limitaciones. El que comienza la semana que viene, según ha anunciado Sanidad, el Instituto de Salud Carlos III y el INE, dará una foto fija sobre cómo ha circulado el virus por España. Los tests que se usan tienen una sensibilidad por encima del 80%, y a algunos participantes se les hará un segundo para subsanar el margen de error. “La herramienta no es perfecta, porque nadie en tres meses consigue un kit óptimo para una enfermedad, ni España, ni Francia ni Alemania”, resume Juan Ayllón, director del Área de Salud Pública de la Universidad de Burgos y experto en virología.

El estudio es de mucha magnitud, abarca la mayor cantidad de población de cuantos se han hecho en nuestro país de este tipo. Los técnicos que lo realizan, que visitarán cada uno de los 36.000 hogares tres veces, han recibido formación específica. “Hay infraestructura y gente con experiencia haciéndolos”, dice Ayllón, “pero será importante trasladar a la opinión pública bien los resultados”. Un porcentaje alto de infección –las estimaciones más altas dan cerca de un 20% de la población– podría dar una sensación “de tranquilidad, de que ya hemos pasado lo peor”, o de que “el riesgo inmediato no es tan alto”, mientras el sistema se tiene que mantener en tensión durante varios meses para lograr atender a cada caso y mitigar futuros brotes.

Aislamiento de los positivos

Aislamiento de los positivosTras identificar casos y rastrear contactos, la siguiente clave es el aislamiento “efectivo” de los confirmados. Según la OMS, podrá hacerse en los hospitales, en los domicilios o en espacios preparados para casos leves o asintomáticos cuando no pueda hacerse en las propias viviendas. En algunos hogares el aislamiento es complicado y, de hecho, la transmisión domiciliaria es uno de los focos, según los expertos. De ahí que se empezará hablar de las llamadas 'Arcas de Noé' y el Gobierno pidiera un listado a las comunidades autónomas de qué tipo de infraestructuras podían servir. Era un plan, reiteraron las autoridades, del que no se ha vuelto a saber nada.

“Esto hay que estudiarlo con cuidado porque ponerlo en práctica no es fácil. Tiene una operatividad compleja, hay que instalarlas y dotarlas de personal”, explica López-Acuña, que apunta hacia los hoteles medicalizados como alternativa, que en ese caso deberían ampliarse. No obstante, estos planes serán los que aún deberá consensuar Sanidad con las comunidades autónomas.

Capacidad asistencial suficiente

Capacidad asistencial suficienteGarantizar que el sistema sanitario puede responder ante un eventual repunte es otra de las capacidades a valorar. Los expertos cifran los criterios en una tasa de hospitalización de enfermos de coronavirus inferior al 30% de los casos y que estén libres la mitad de las camas de UCI y el 70% de las camas hospitalarias. La ralentización de la epidemia ha provocado un descenso considerable de los ingresos en todas las comunidades autónomas, muchas como Madrid o Catalunya habiendo estado al límite de su capacidad. De nuevo, las cifras concretas deberán ser aún estipuladas, pero el objetivo es que haya una “reserva” suficiente disponible, señala la OMS.

Controlar los focos

Controlar los focosEl organismo internacional fija también el control de las zonas de mayor vulnerabilidad. Y cita los hospitales y las residencias. En España, el foco de los geriátricos es aún una tarea pendiente y no ha sido controlado. A falta de datos a nivel estatal, que el Gobierno todavía no ha hecho público tras solicitárselos a las comunidades a principios de abril, las cifras de algunos territorios especialmente golpeados como Madrid o Castilla y León lo demuestran: el 15 de abril la primera registró 4.953 fallecidos con COVID-19 en estos centros y la segunda 1.866. Solo seis días más tarde, Madrid los incrementó en casi 600 y 300 en Castilla y León.

Por otro lado, está el alto número de profesionales contagiados. El 20 de abril, los datos de Sanidad apuntaban a un total de 31.053 contagios que han escalado hasta los 35.295 este viernes. “Es fundamental saber a ciencia cierta qué elemento está tirando de las nuevas infecciones”, ilustra Fernando Rodríguez Artalejo, epidemiólogo y director de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad Autónoma. Ahí la capacidad diagnóstica será clave: “En estas dos semanas hay que hacer un barrido total de pruebas en las residencias y entre los sanitarios. Debe de ser una prioridad absoluta y es un gran reto”, completa López-Acuña.

Medidas de protección

Medidas de protecciónPor último, la fase de transición deberá contar con medidas de protección que ya se están ensayando en los trabajos tras el regreso a la actividad de varios sectores no esenciales. Esto implica, además, dotar a las residencias y hospitales de suficientes equipos de protección. Las salidas de los niños a partir de este domingo ya inauguran en parte esta etapa de “mayor responsabilidad individual” que se deriva del alivio de las restricciones. Coincide la OMS al marcar como parámetro el contar con una “sociedad comprometida” para controlar la pandemia. Sanidad reitera como “prioridades” la distancia interpersonal mínima de un metro, el lavado frecuente de manos y la higiene de espacios públicos y privados. El uso de la mascarilla sigue siendo una “recomendación” cuando es inviable cumplir el primer requisito.