Unidades del dolor escasas e infradotadas, la realidad tras el aumento del consumo de opioides

Nueve millones de personas viven con dolor crónico en España. El 62% de ellas, cinco millones y medio, no han sido nunca derivadas a los servicios específicos que existen en los hospitales públicos, según el Estudio sobre las Unidades del Dolor en España: actualización de sus recursos y actividades, publicado en 2019. Hay 183 unidades del dolor distribuidas por el territorio, pero solo una de cada tres tiene un psicólogo en el equipo. Esto explica en una parte importante, según las expertas consultadas, por qué el abuso de los analgésicos opiáceos para aliviar el dolor empieza a ser un problema en España. El número de dosis consumidas por cada 1.000 habitantes al día (DHD) ha crecido un 53% entre 2013 y 2020, pasando de 3,57 a 5,48. Esta tendencia creciente en el consumo ha empujado al Ministerio de Sanidad a tomar medidas. Acaba de aprobar, junto a las comunidades autónomas, un plan para “optimizar” el uso de estos fármacos por sus riesgos adictivos.

“Las unidades del dolor están totalmente atestadas. No hay suficiente personal, ni recursos; listas de espera horribles. Si te derivan en cinco años, ¿qué haces mientras tanto?”, se pregunta Ana Isabel Henche, coordinadora de la Unidad de Adicciones del Hospital de Toledo y parte del equipo que ha elaborado el plan nacional. A su consulta llegan los pacientes con fuerte dependencia física a los analgésicos opiáceos (fentanilo, tramadol... ); en los peores casos, adicción, aunque no siempre “es fácil diferenciar un estadio del otro”, explica la experta.

Henche recuerda con todo lujo de detalles a su primera paciente. Era octubre de 2013. “Se llegó a tomar un comprimido de fentanilo cada hora. Una vez logramos que se desintoxicara me confesó que ella pedía que le doliera para consumirlo”. Detrás del dolor físico, había una “tralla emocional importante”. ¿Es ese el escalón que separa la dependencia de la adicción? “La dependencia es esperable y aceptada. Aunque no haya adicción, puede haber síndrome de abstinencia. Lo que no es esperable es que se pierda el control sobre su uso”, aclara.

Los opioides son fármacos efectivos para el tratamiento del dolor. Hay consenso médico en su uso para los pacientes oncológicos, pero su prescripción plantea más debate en el caso de las personas con dolor crónico y expectativa larga de vida. Los hay ultrarrápidos, como un tipo de fentanilo que hace efecto en apenas unos minutos y cuyo uso debe limitarse a dolores “irruptivos”.

El fentanilo es el compuesto que genera más controversia, puesto que supone el 50% del consumo. El tramadol también se usa mucho y el tapentadol, una molécula de nueva generación similar a la morfina, ha irrumpido en el mercado con bastante demanda.

Alicia Alonso Cardoña, anestesióloga en el Hospital Universitario de León, defiende que, “bien usados”, los opiáceos son “beneficiosos y útiles”. “No creo que haya un abuso. El dolor crónico se diagnostica más, se prescriben más medicamentos, pero tenemos más conocimiento sobre los efectos que pueden producir a largo plazo y controlamos mejor esos tratamientos”, señala en conversación con elDiario.es esta médica que trabaja en la unidad del dolor del centro leonés desde hace 15 años.

¿Qué se entiende entonces por mal uso? “El consumo por más tiempo del deseado o en dosis superiores. También, que no se utilice para los fines prescritos, como aliviar la ansiedad. Se pueden confundir los síntomas porque el dolor crónico provoca frustración y hay que hacer un trabajo psicológico”, expresa Alonso. El problema de este tipo de fármacos, coinciden las dos médicas, es que el cuerpo se hace tolerante a las dosis y cada vez se necesitan cantidades superiores para que se mantenga el efecto. La prescripción no tiene techo.

Tiempo y apoyo psicológico, las claves

Ambas insisten también en la importancia del apoyo psicológico y de dedicar tiempo al paciente. “En la unidad explicamos al paciente que el tratamiento es por un tiempo, le explicamos los riesgos y así es más sencillo que sean capaces de ir reduciendo la ingesta supervisados por nosotros. Tenemos, además, un psiquiatra que nos ayuda. Los casos no han sido muchos”, describe la anestesióloga.

“Estoy dando un curso a médicos de Atención Primaria. Nos cuentan que llegan pacientes que les dicen: me duele cada día más, pero no tienen tiempo si tienen una agenda de 60 personas cada día para explicarles qué es el fármaco, qué problemas tiene, por qué no se puede subir la dosis”, señala Henche.

El plan de Sanidad ha sido bien recibido por las sociedades médicas y los profesionales, que llevan al menos desde 2017 advirtiendo que era necesario un marco de actuación para controlar el consumo. “Llevo dando el signo de alerta desde que me vino la primera paciente en 2013. Nunca es tarde si podemos evitar que haya pacientes que se libren de llegar a estas situaciones”, valora Henche.

Las dos médicas con las que se ha puesto en contacto este medio lamentan, sin embargo, que el documento no ofrezca “alternativas” al uso de opiáceos. “Las administraciones deben hacer un esfuerzo para promover tratamientos alternativos: rehabilitación, fisioterapia, terapia ocupacional y conductual, técnicas intervencionistas (infiltraciones, bloqueos)... Se echa de menos que el plan los defina. El paciente sufre mucho y hay que atenderlo”, sentencia Alonso, también coordinadora del grupo de trabajo de opioides de la Sociedad Española del Dolor.

Existe otra alternativa sin, de momento, regulación, y por tanto no recetable por los médicos, pero que está en el camino: el cannabis con fines medicinales. El Congreso aprobó en junio la creación de una subcomisión ad hoc para “analizar experiencias de regulación del cannabis para uso medicinal” con la intención última de realizar un informe “sobre la evidencia científica existente” respecto a la cuestión.

El documento será remitido al Gobierno “para que sea utilizado en la regulación del cannabis como uso médico en el Estado (...), dotando así a las y los pacientes de los mismos derechos y garantías que ya disfrutan miles de pacientes de otros países del entorno”, según la propuesta del PNV a partir de la cual se creó subcomisión. Tal y como está la relación de fuerzas en el Congreso, la disposición del PSOE a estudiar el problema tras años negádonse, sitúa la legalización parcial más cerca que nunca.

En todo caso, tanto el plan de Sanidad como las expertas afirman que el enfoque español “es preventivo”. No hay que lamentar, aseguran, una crisis como la que se ha vivido en Estados Unidos con un gran aumento de adictos y fallecidos por el abuso de estos fármacos. “No existe ese riesgo porque nuestro sistema sanitario es completamente diferente. Aquí hay mucho más control con las recetas. Allí son clientes, si no te los receta un médico, te vas a otro”, concluye Ana Isabel Henche.