Las etiquetas en salud mental pueden ser inútiles, por eso el diagnóstico es solo un punto de partida

¿Quién determina la ansiedad o la depresión clínica? ¿Quién decide si uno sufre esquizofrenia o si tiene un trastorno relacionado con un trauma? En el Reino Unido, médicos de cabecera diagnostican la depresión y la ansiedad leves. Los psiquiatras, por su parte, se ocupan de las formas más graves y duraderas de trastornos mentales. En Estados Unidos, los criterios para diagnosticar son los del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, ya en su quinta versión (DSM-5) y similar a la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud usada mayoritariamente en Europa.

Un estudio reciente de la Universidad de Liverpool ha puesto en cuestión la validez de los diagnósticos. Tras analizar cinco capítulos clave del DSM-5 sobre esquizofrenia, bipolaridad, trastornos depresivos, de ansiedad y traumáticos, los autores han encontrado tanto margen de variación que se están preguntando si sirve para algo hacer diagnósticos específicos, como por ejemplo el de la esquizofrenia, dentro del campo de los trastornos mentales.

Los autores señalan que todos los diagnósticos psiquiátricos siguen criterios diferentes de toma de decisiones. Algunos síntomas, como la agitación, aparecen en varios diagnósticos; hay diagnósticos donde no se valora la importancia del trauma o de los eventos adversos; y, tal vez lo más importante, los diagnósticos dicen poco sobre el caso particular de cada persona y el tratamiento que puede ser útil en función de cada caso. Los criterios actuales de diagnóstico, afirman los investigadores, podrían representar “un sistema de categorización engañoso”.

Según la investigadora principal del estudio, la doctora Kate Allsopp, “las etiquetas de diagnóstico crean la ilusión de una explicación, pero no tienen ninguna base científica y pueden fomentar estigmas y prejuicios”. Allsopp confía en que sus hallazgos sirvan para que los profesionales de la salud mental vayan más allá de los diagnósticos y consideren otras explicaciones del sufrimiento mental, como el trauma y las experiencias adversas.

De acuerdo con su coautor, Peter Kinderman, el “estudio proporciona aún más pruebas de que en psiquiatría el enfoque de diagnóstico biomédico no está cumpliendo su función”. “En la práctica, diagnósticos aceptados generalmente como ‘enfermedades reales’ se hacen siguiendo un modelo inconsistente, confuso y contradictorio con criterios que en gran medida son arbitrarios. El sistema de diagnóstico asume erróneamente que toda angustia es provocada por un trastorno, y confía demasiado en criterios subjetivos sobre lo que es normal”.

¿Se terminarán entonces los diagnósticos específicos en los trastornos relacionadas con la salud mental? ¿O tener una etiqueta y una razón que explique su sufrimiento alivia a los pacientes en las profundidades de su angustia? ¿Son los diagnósticos reduccionistas? ¿Estigmatizan? ¿O son por el contrario un requisito imprescindible para el tratamiento, la protección legal contra la discriminación y el apoyo de las autoridades?

Según el psiquiatra y profesor Simon Wessely, el estudio es la última salva dentro de una antigua pelea de académicos “muy en contra de los diagnósticos y tratamientos que utilizamos y que no parecen ser demasiado partidarios de la psiquiatría y de los psiquiatras en general”. En su opinión, el diagnóstico psiquiátrico es siempre un proceso en construcción, diferente al que se haría de una enfermedad como la tiroides usando solo un análisis de sangre: “El diagnóstico es sólo el comienzo de una serie continuada de encuentros (entre pacientes y psiquiatras) y no excluye una formulación mucho más compleja de acuerdo con las necesidades de cada individuo”.

Si el DSM-5 se usa en Estados Unidos es, según Wessely, porque las aseguradoras no pagan sin una categoría de diagnóstico. En el Reino Unido, donde los médicos de cabecera se ocupan del 90% de los problemas de salud mental y donde no hace falta una etiqueta para el tratamiento, el DSM-5 no se usa casi nunca. Como médica de cabecera británica, debo decir que nunca he visto un formulario DSM-5. Mucho menos, usado.

Pero una cosa es detectar las inconsistencias y limitaciones de un manual y otra rechazar por completo el concepto de diagnóstico. Según Wessely, el diagnóstico es esencial en la práctica médica porque enfermedades diferentes precisan terapias diferentes. “La anorexia no es lo mismo que la esquizofrenia”, señala. Sin una cierta estandarización de criterios, serían imposibles los ensayos clínicos para identificar y probar tratamientos. Como dice Wessely, “dentro de 50 años, usaremos otros criterios, pero seguirá habiendo criterios”.

En un artículo previo también publicado por The Lancet, Allsopp y Kinderman escribieron que en lugar de emitir diagnósticos de “trastorno de personalidad moderada”, los médicos podrían, por ejemplo, dejar constancia de la serie de eventos adversos y dificultades de salud mental experimentadas por el paciente, como posibles abusos sexuales, violencia por parte de la pareja o ingresos bajos, todos factores que pueden llevar (comprensiblemente) al enfado, a un estado de ánimo deprimido y a la autolesión. Se evitaría así la “patologización innecesaria” y podrían brindarse mejores servicios clínicos.

De vuelta en mi rutina diaria como médica de cabecera, me pregunto para qué servirá este acalorado “debate” sobre las formulaciones diagnósticas. Al menos la mitad de las personas que trato tiene un problema primario de salud mental y en todas mis interacciones con los pacientes hay un componente psicológico, incluso cuando llegan con un problema físico. Las etiquetas son útiles algunas veces y otras no.

No hay ninguna polémica si te dicen que un dolor abdominal se debe a que tienes piedras en la vesícula. Está claro que el diagnóstico es sólo un punto de partida para comenzar un plan de acción aceptable para el paciente y para el médico. El diagnóstico de la esquizofrenia debe de ser como el de las piedras en la vesícula: un punto de partida para tomar medidas que alivien el sufrimiento y mejoren el bienestar.

Pero también entiendo a Kinderman: un diagnóstico es una introducción de una sola palabra que no se debe confundir con la historia del paciente. Los médicos, los pacientes y las familias pueden distraerse con las etiquetas y olvidarse de ir más allá. Nadie es un “diabético”, un “esquizofrénico” o un “maníaco-depresivo”. Todos lo sabemos pero se olvida fácilmente. Tal vez Kinderman y sus acompañantes hayan exagerado, pero su advertencia es un correctivo útil para nuestro enfoque hípermedicalizado.

Ann Robinson es médica de cabecera en Reino Unido.

Traducido por Francisco de Zárate