La brecha norte-sur de las cesáreas en España
Las cifras dibujan un mapa de cesáreas muy desigual entre territorios. Por un lado, cinco comunidades registran tasas por encima del 25%. En orden, de mayor a menor: Comunitat Valenciana, Extremadura, Catalunya, Castilla y León y Andalucía. Por otro lado, Euskadi y Navarra, con diez puntos menos: la primera tiene una tasa de cesáreas del 15%, mientras que la segunda se sitúa en el 16,4%. Ambas registran, además, las mejores tasas tanto en hospitales públicos como en privados. La tercera comunidad con las cifras más bajas es Asturias (19%). ¿Qué sucede en cada territorio?
Los centros privados tienen más tasa de cesáreas en todas las CCAA
Comparación del porcentaje de partos por cesárea en cada comunidad autónoma según si son centros públicos pertenecientes al Sistema Nacional de Salud u hospitales privados
Fuente: Sanidad, Comunidades autónomas, grupos hospitalarios
Una cultura de buena praxis
Aprender a atender partos de nalgas por vía vaginal o a hacer “versiones cefálicas externas” –una maniobra obstétrica para colocar al bebé en posición cefálica– baja la tasa de cesáreas. Es algo que lleva años haciéndose en los hospitales de Euskadi, la comunidad con la tasa más baja de cesáreas de toda España. En concreto, la tasa menor está en el Hospital de Mendaro, en Gipuzkoa, aunque la maniobra surgió en el Hospital de Cruces, en Bizkaia. La pediatra Teresa Escudero, miembro de la asociación 'El Parto es Nuestro,' afirma que esto ocurre porque “los hospitales públicos de la zona de Cruces comenzaron a copiar la técnica que desarrollaron y en la que han sido precursores. Cuando hay una cultura de buena praxis en los hospitales, es algo que se reproduce. Además, las mujeres van a donde se les trata mejor, por eso muchas que conocen cómo es esta situación insisten en parir en hospitales vascos en lugar de en otras comunidades autónomas”, informa Maialen Ferreira.
Solo una docena de hospitales en toda España están por debajo de una tasa del 15% de cesáreas y ninguno realiza menos del 10%. Todos son centros públicos y la mitad están en Euskadi.
La geografía y los recursos influyen
El director general de Asistencia Sanitaria del Servicio Extremeño de Salud, Vicente Alonso, admite que la comunidad arrastra desde hace años un porcentaje por encima de la media y que el dato responde a varias causas. Algunas tienen que ver con factores de contexto, como la práctica de la medicina defensiva. “Vemos que en los sitios donde ha habido algún tipo de reclamación la tendencia es a hacer más cesáreas”, explica.
La tendencia en la privada es a concertar la fecha de parto. Aunque en teoría no se pueda, luego en la relación médico-paciente no puede controlarse lo que suceda
Alonso argumenta también que la edad media de la maternidad es cada vez mayor y que, por otro lado, el impacto de la sanidad privada es relevante. “La tendencia en la privada es a concertar la fecha de parto. Aunque en teoría no se pueda, luego en la relación médico paciente no puede controlarse lo que suceda”, arguye.
El caso de Extremadura
Más allá del impacto de la medicina privada, Extremadura es la comunidad autónoma donde la sanidad pública registra la tasa de cesáreas más elevada de toda España: del 28,6% frente al 21,9% de media. “Lo tenemos identificado, pero es complejo de abordar”, asegura Vicente Alonso, que explica, por ejemplo, que en algunas áreas de salud el volumen de cesáreas previo es tan elevado que se sigue reproduciendo en los siguientes partos de esas mismas mujeres. Han comprobado también cómo los centros que están más alejados de los hospitales de referencia o de los que tienen UCI pediátrica suelen tener más tasa de cesáreas, así como los centros donde solo hay un profesional de guardia en lugar de dos. El director general comenta que hay hospitales, como el de Don Benito, donde apenas se atienden 700 partos al año, algo que, subraya, influye en la práctica de quienes los atienden.
Las dos provincias extremeñas lideran el ranking de provincias con mayor porcentaje de cesáreas en sus hospitales. Con muy pocos partos atendidos en clínicas privadas, este porcentaje de cesáreas en los hospitales públicos ha aumentado varios puntos en los últimos años.
La tasa de cesáreas solo ha caído un punto en una década
Evolución del porcentaje de cesáreas entre los partos realizados por los hospitales de cada provincia en cada año desde 2010 hasta 2020
El año pasado, la comunidad creó una comisión sobre cesáreas en la que participan quienes coordinan la calidad de cada centro, el equipo directivo y miembros de ginecología para evaluar todas las cesáreas que se practiquen. Esa comisión deberá proponer medidas para mejorar las cifras y la atención. De momento, Alonso menciona algunas de las medidas de las que han hablado, como trabajar los partos fisiológicos en las mujeres que tengan una cesárea previa o fomentar las pruebas de PH al bebé durante el trabajo de parto para conocer con precisión su estado.
Catalunya y Comunitat Valenciana
La Comunitat Valenciana concentra las tasas de cesáreas más altas del Estado español, acumuladas en los centros de titularidad privada. Los hospitales privados, la mayoría de ellos del grupo Vithas, duplican la tasa de cesáreas de los hospitales públicos, que se encuentran en torno al 25% de media. El templo de las cesáreas se encuentra en el grupo Vithas en Alicante, con dos centros en los que más de la mitad de las mujeres atendidas en un parto lo hacen sometiéndose a una intervención quirúrgica. La clínica Vithas del Perpetuo Socorro tiene una tasa de cesáreas del 60,8% respecto al total de partos, seguido del hospital Medimar –del mismo grupo y en la misma ciudad–, que tiene una tasa del 57,7% de cesáreas. En València capital, el 9 d'Octubre, también propiedad de Vithas, es uno de los que más nacimientos atienden en toda la Comunitat Valenciana: con 45.403 partos entre 2010 y 2020, tiene una tasa de cesáreas del 48%, informa Laura Martínez.
A apenas seis kilómetros del Hospital 9 d'Octubre se encuentra el Hospital Universitario La Fe, el centro público de referencia en la autonomía, por personal, tecnología y tamaño. Este centro, que ha atendido en el mismo periodo 52.000 partos, tiene una tasa del 27% de las cesáreas en la última década. El hospital público valenciano con mayor proporción de cesáreas es el de Ontinyent, un centro comarcal con un 41,2% de cesáreas respecto al total de partos, mientras que la referencia a la baja es el Hospital Universitario de La Plana, en Castellón, que no llega al 16% de cesáreas en proporción a los partos, con una cuarta parte de atenciones que La Fe.
La tasa de cesáreas en cada hospital de Comunitat Valenciana
Cada cuadrado representa a un hospital según el porcentaje de cesáreas entre los partos realizados entre 2010 y 2020
Las matronas atribuyen esta cuestión a factores culturales, ligados a la falta de recursos del sistema sanitario público. Consideran que en España hay una cultura de “medicalización del parto” y que muchas mujeres se sienten más cómodas o seguras en un centro privado, donde suele estar el ginecólogo en el que ya tienen confianza. Además, la ratio de matronas está muy por debajo de los países europeos, con 2 por cada 10.000 habitantes en España.
Catalunya es otra de las comunidades con más partos por cesárea. Hoy, más de un cuarto de los alumbramientos (26,9%) se dan por esta vía. Esta es una tendencia que lleva décadas implantada: desde que se recuentan los datos (1998), nunca se ha bajado del 23%. Entender la explicación a estas cifras requiere de un análisis complejo y una de las cuestiones que hay que tener en cuenta es que Catalunya es, además, la segunda comunidad con más privatización del parto.
La sanidad catalana se caracteriza, por un lado, por una alta implantación de los centros privados y, por otra, por la llamada Red de Hospitales de Utilidad Pública (XHUP por sus siglas en catalán). Creada en 1986, incluye hospitales públicos y privados que se coordinan para ofrecer cobertura universal. Esto supone que un paciente puede ser derivado a una amplia gama de centros médicos, independientemente de su titularidad, si con ello recibirá mejor atención o si ayudará a descongestionar otros equipamientos.
“Debido a la saturación de la sanidad pública después de los recortes, muchos partos, que son largos e imprevisibles, son derivados a hospitales privados”, explica Marta Busquets, abogada y presidenta de la asociación por un parto libre DonaLlum. Según Busquets, al contar con el equipo y los quirófanos necesarios, los hospitales privados están “más tentados de hacer cesáreas”. De hecho, el centro donde más cesáreas se realizan, el Centre MQ Reus, forma parte de la XSHUP, pero es de titularidad privada.
Otra de las motivaciones para realizar cesáreas se corresponde a lo que Busquets se refiere como “dejar el turno limpio”; es decir: cuando un parto se alarga más de lo esperado, este “tiene muchos números” de acabar en cesárea, para que lo acabe el ginecólogo que lo ha empezado sin tener que alargar su turno.
De hecho, las cesáreas sin programar se incrementan en 6,3 puntos cuando llegan las primeras horas de la noche, tal como constató un estudio de la Universitat Pompeu Fabra. En ella, los investigadores comprobaron que las cesáreas no programadas se concentran en la madrugada, porque “los incentivos relacionados con el tiempo libre son muy importantes para médicos y están dispuestos a realizar procedimientos que aceleren el parto”, afirmaron.
Un alumbramiento es, por definición, algo inesperado, que no se sabe cuándo empezará ni cuándo acabará. Pero esta incertidumbre desaparece cuando sí se programa una cesárea. Muchas de estas intervenciones “no obedecen a cuestiones clínicas, sino a dinámicas hospitalarias de tipo organizativo”, dice Busquets. De hecho, una investigación de Dona Llum titulada 'Nacer en horario laboral' (2018) constató que solo hay un 22% de posibilidades de que una cesárea programada ocurra en fin de semana. “Cuando puedes moldear el calendario, quiere decir que estas cesáreas no están motivadas por cuestiones médicas”, sentencia Busquets.
Preguntados sobre este asunto, desde el Departament de Salud de la Generalitat sí que refieren motivos clínicos que justifican el alto número de cesáreas. A la hora de decidir a qué hospital se deriva a una mujer embarazada, se hace en función de su nivel de riesgo, un nivel que también determina las posibilidades que tiene de acabar alumbrando por cesárea.
Según el Departament, de todos los nacimientos de 2021, el 62,9% corresponden a mujeres de entre 30 y 40 años y el 10,2% a mujeres mayores. “La edad en el parto es un factor importante para determinar el tipo de riesgo, ya que se puede asociar a otros factores que incrementan la complejidad de atención al nacimiento y, por tanto, aumentan las posibilidades de tener un parto por cesárea”, aseguran desde la Generalitat. En los últimos años, el número de madres mayores de 30 años ha aumentado en 9 puntos. Este incremento “puede haber contribuido a que el porcentaje de cesáreas se mantenga”, añaden desde el Departament.
Desde Dona Llum aseguran que justificar los partos quirúrgicos por la condición física de las mujeres es “culpabilizador”. “Si no es eso es que estamos gordas o que fumamos. Hay países con estadísticas similares sin estos índices de cesáreas”, dice Busquets. Desde la Generalitat también reconocen que las cifras son superiores a las que recomienda la OMS, por ello han incorporado algunas de sus recomendaciones para atender el parto y el embarazo y reducir el riesgo. También para aumentar el número de alumbramientos fisiológicos.
Entre estas últimas se encuentran algunas iniciativas como las casas de partos. Se trata de unas unidades de obstetricia, separadas del resto de dependencias médicas, que emulan una habitación de una casa y están pensadas para facilitar el parto natural. El objetivo es que estas salas puedan llegar a acoger el 5% de alumbramientos de Catalunya.
Miedo al riesgo
Las cesáreas en Andalucía están sobre todo presentes en la medicina privada. Según los datos, los tres hospitales que más las practican son de ese tipo, mientras que en el polo opuesto los tres que menos tasa presentan son públicos. El Hospital Virgen de las Montañas de Cádiz, privado, es el que tiene una tasa de cesáreas más elevada, del 56,8%. Muy lejos del 18,6% de partos de esta clase que se dan en el Hospital de Montilla, en Córdoba, que es el que menos realiza con esta práctica en toda la comunidad autónoma.
Es decir, la balanza de alumbramientos por el método de cesárea está claramente inclinada hacia la medicina privada en Andalucía, tal y como demuestran las estadísticas. Es la quinta de España con más cesáreas, aunque no es la que tiene mayor proporción por hospitales privados, ya que se sitúa en el undécimo puesto del país. A pesar de ello, las mujeres andaluzas sí prefieren recurrir a la medicina concertada para dar a luz, lo que hace que la región sea la quinta del territorio nacional en privatización del parto. Algo que se explica en gran medida por el hecho de que los hospitales privados tienen una gran penetración en todas las provincias.
La tasa de cesáreas en cada hospital de Andalucía
Cada cuadrado representa a un hospital según el porcentaje de cesáreas entre los partos realizados entre 2010 y 2020
Para entender los motivos que puede haber tras estos números, los profesionales que asisten a los partos dibujan varios factores. Ana, cuyo nombre es ficticio porque prefiere preservar el anonimato, lleva más de 20 años trabajando como matrona en la Costa del Sol de Málaga, por lo que ha vivido de primera mano la evolución de los últimos tiempos. De hecho, según su opinión, ha habido un cambio de tendencia en la última década: “Ahora las mujeres deciden más sobre cómo quieren parir que antes”.
“Las cesáreas se han hecho siempre, pero hasta ahora éramos los profesionales los que decidíamos como mejor nos venía. Aunque aún hoy en día hay matronas que siguen hablando de 'mi parto' al referirse a un alumbramiento, no es correcto. Un buen parto es aquel que está atendido de manera constante y continua y en el que la mujer pueda decidir”. Para esta matrona, de un tiempo a esta parte, las madres son las que han pedido “que se respeten sus tiempos”.
Al mismo tiempo, considera que las cesáreas han disminuido en la sanidad pública porque las propias direcciones de los hospitales han establecido límites a esas estadísticas. “Además, como los partos han disminuido mucho, cada personal puede dedicar mucho más tiempo a cada mujer. Mientras que la madre que decide acudir a la privada también lo hace porque no quieren sufrir dolor y quiere hacerlo cuanto antes, pidiéndolo de antemano”.
No obstante, según esta sanitaria, “las clínicas privadas quieren menos riesgos también y prefieren las cesáreas porque así es más accesible el parto, lo que les genera buena imagen”. A pesar de ello, Ana considera que la mejor forma de dar a luz es hacerlo en un hospital público porque “todas las áreas complementarias que puede necesitar un bebé están mejor atendidas porque hay más personal”.
Sandra García también es matrona en la sanidad pública andaluza. Trabaja en El Ejido y fija su postura partiendo de una premisa: “Hay que tener en cuenta que en los hospitales privados no se asumen embarazos de riesgo y si hay problemas se envían a hospitales generales”. A su juicio hay varios motivos que explican la elevada tasa de las cesáreas en los centros concertados. El primero es que existe “una concepción generalizada de que se trata de un momento doloroso y sufrido en el que pueden ocurrir sucesos catastróficos tanto para la madre como para el bebé”. Como eso ocurre, “algunos médicos acaban recomendando la cesárea en un momento en el que la mujer está en un estado emocional alterado”.
La segunda razón es fundamentalmente “monetaria”. Esta profesional explica que los “hospitales públicos han de justificar este tipo de intervenciones porque la futura madre reúna determinadas características, mientras que en un hospital privado no es necesario por parte de las aseguradoras y al mismo tiempo el ginecólogo acaba recibiendo más dinero por un parto de este modo que si es vaginal”. Por último, Sandra afirma que la “gestión del tiempo” también influye en este sentido: “La mujer tiende a querer que el mismo ginecólogo que le ha hecho seguimiento sea quien le asista en el parto y esto conlleva que se induzcan y que en algunas ocasiones prefieran hacer uso de la medicina concertada”.
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