Las muertes invisibles de la pandemia: así se contabilizan las víctimas en España y estas son las que quedan fuera

El número de fallecidos con coronavirus que contabiliza el Ministerio de Sanidad, que este martes llegó a los 13.798, incluye a las personas que han dado positivo en la prueba diagnóstica, y no cuenta a las personas sospechosas a las que no se haya podido confirmar. Es así según los protocolos, pero esta semana el ministro Salvador Illa se refirió a ello por primera vez: “Toda aquella persona que es diagnosticada positivamente y fallece se computa como fallecido por coronavirus”. La última actualización de Sanidad sobre manejo de pacientes, del 31 de marzo, solo contempla tests en dos supuestos: para pacientes graves hospitalizados, y para sanitarios, sociosanitarios, y otros trabajadores esenciales. Hay excepciones para “personas especialmente vulnerables o residentes en instituciones cerradas”, es decir, principalmente para usuarios de residencias.

Cada comunidad ha tenido aparte algunos procedimientos propios. Madrid, hace dos semanas, dejó de testar a pacientes con cuadros clínicos graves típicos –como la neumonía bilateral–, para liberar laboratorios. El balance diario de datos oficiales también está incompleto porque no se incluyen los fallecimientos en las residencias en algunas comunidades. Además, en el caso de Catalunya, la Generalitat ha admitido que existe la posibilidad de que un anciano que viva en una residencia pero que muera en el hospital pase tanto a las estadísticas de fallecimientos hospitalarios como de los de residencias. Este martes se registraron y comunicaron al ministerio en Catalunya 133 muertes por coronavirus, que son los fallecidos hospitalarios, pero el mismo día los geriátricos reportaron 214.

¿Cómo se calcula el exceso de muertes?

Una de las formas de evaluar el impacto real del coronavirus en la mortalidad más allá de los diagnosticados oficialmente es a través de los datos de fallecimientos y entierros de los registros civiles. Los datos disponibles hasta ahora constatan un aumento de muertes de alrededor del 50% en relación con la media de la última década, si bien todos los expertos piden tiempo para saber qué parte del aumento de la mortalidad en España es achacable a la pandemia.

Ildefonso Hernández, portavoz de la Sociedad Española de Salud Pública (SESPAS) explica que tener una infrarrepresentación de la mortalidad de una epidemia mientras sucede es “lo más frecuente”. “Pasa cada año con la gripe estacional”, resalta. Hernández, que fue Director General de Salud Pública del Gobierno de 2008 a 2011, enumera los criterios en base a los cuales, una vez superada la primera fase, se puede calcular con mayor exactitud: la información de las llamadas redes centinelas de vigilancia epidemiológica, los certificados de mortalidad y las investigaciones microbiológicas. “Con todas las fuentes, se hace una valoración. Y ahora es prematura. Más en esta situación, que hay mucha gente que trabaja en casa, de baja… puede haber retrasos y cambios que se irán recogiendo”.

¿Qué fallecimientos están quedando fuera?

“Un número, con precisión perfecta, no se va a dar ni en los países con los sistemas más sofisticados. Es imposible”, zanja Hernández. Pone un ejemplo: “Si una persona tenía un cáncer de páncreas con pocos meses de esperanza de vida, pero la COVID-19 ha precipitado su fallecimiento, ¿cuál es la causa de la muerte? Seguramente el cáncer, aunque la infección lo haya adelantado. Pero todo eso será un trabajo de codificación de los certificados de defunción, que podremos comprobar en su día”. Habrá que tener en cuenta detalles tan complejos como el “defecto de muertes”. Quizá en mayo de 2020 haya menos muertes de las esperadas, precisamente por las personas cuyo fallecimiento se ha precipitado. “También hay que calcular que se ha reducido la mortalidad este mes en accidentes de tráfico, o por contaminación, así que puede haber más exceso asociado a COVID incluso de lo estimado. Es muy complejo”.

Para dibujar la crisis correctamente con todas sus aristas habrá que contar incluso las “muertes indirectas”; es decir, personas que, sufriendo otras patologías, vieron mermada su asistencia, por cosas como retrasos en el médico o que directamente no fueron y su situación se complicó. La Sociedad Española de Cardiología calculaba que desde que se declaró el Estado de Alarma ha habido una reducción del 57% de las pruebas diagnósticas en su ámbito, y hasta un 81% menos de intervenciones estructurales coronarias. “Nos preocupa porque la reducción no responde a la realidad epidemiológica sino probablemente al miedo de los pacientes a contagiarse de COVID-19 si van al hospital. Es notable el riesgo de incremento de morbi-mortalidad de esto, sobre todo para infarto agudo de miocardio”, alertan.

¿Cuándo lo sabremos?

Cifrar la verdadera magnitud, con todos sus matices, es “un trabajo que requiere de muchas cabezas que tengan en cuenta todos estos sesgos”, apunta Ildefonso Hernández. Pere Godoy, presidente de la Sociedad Española de Epidemiología, recuerda igual lo habitual de este tipo de retrasos en el seguimiento de las epidemias, y todo lo que imposibilita saber el volumen de la tragedia al día. Pero no da plazos demasiado largos: “No es tan directo como hacer una resta de la mortalidad esperable y la bruta. Pero sí podremos tener unos análisis en relativamente poco tiempo: en mayo podremos observar ya el cómputo de marzo y abril, cuando se ha dado el pico de la pandemia, y tener unas conclusiones”.

¿Cómo se están registrando los fallecimientos?

Por ley, el registro civil primero inscribe el fallecimiento y luego expide la licencia de enterramiento. Sin embargo, como medida excepcional ante el aumento de muertes y los servicios mínimos de personal, desde el pasado 23 de marzo se permite a los registros expedir únicamente la licencia de enterramiento y dejar la inscripción de los fallecimientos para más adelante.

Esta excepción provoca que, al margen de las causas médicas de las muertes, a nivel estadístico los datos de los registros están incompletos. Por ejemplo, el registro de Barcelona ha dejado de inscribir los fallecimientos desde hace dos semanas –lo hará superado el estado de alarma– y solo expide licencias de enterramiento, cuyo dato no ha publicado el Tribunal Superior de Justicia catalán. Sí lo ha hecho el de Castilla la Mancha o el de Madrid: en las dos primeras semanas de estado de alarma se expidieron 9.007 licencias de enterramiento, mientras que los fallecimientos registrados en Madrid por coronavirus fueron 3.392.

Para intentar definir con mayor precisión el número de defunciones, el Ministerio de Justicia ha pedido de manera urgente a los registros civiles que hay en España que envíen la información de todas las defunciones inscritas desde el 14 de marzo. En concreto, se pide una relación en la que consten tanto los fallecimientos inscritos como el número de licencias de enterramiento que se han concedido, así como el municipio donde se ha producido la defunción y si ha sido en un hospital, residencia o vivienda habitual. El ministerio no pide, sin embargo, distinguir la causa de fallecimiento ni que los registros hagan constar si son fallecidos por COVID-19 o por otro motivo.

¿Se podrían valorar los “casos sospechosos”?

Sanidad clasifica, desde el principio, casos “sospechosos” y, desde hace unas semanas, “posibles”, pero no los refleja en las estadísticas que proporciona. Recientemente se ha anunciado que en la ciudad de Nueva York sí se contarán a los casos “sospechosos” fallecidos en domicilio, sin diagnóstico de COVID-19.

¿Sería posible en España? Pere Godoy (SEE) lo ve “díficil” a estas alturas de la crisis. Ya no se ha establecido de manera “sistemática”, sino que depende de la práctica médica: “Muchos médicos, sabiendo que alguien ha muerto en una residencia donde ha habido un brote, sí lo están certificando aunque no haya prueba microbiológica. Pero esto tiene mucha variabilidad clínica, depende de la interpretación del sanitario, de las circunstancias de la muerte, de los recursos... en algunos casos se ha podido, en muchos no”. Esos certificados en los que se estipule que la persona ha fallecido con COVID-19 aunque no sea la causa principal también podrían analizarse en el futuro, pero es una vía aún más compleja que requeriría mucho más tiempo: “Tendría que ser un trabajo de documentación muy específico”.

¿Por qué es tan importante?

Durante este mes, y en el pico de la presión asistencial, se ha tomado como prioridad asistir correctamente a los pacientes, más allá de saber el diagnóstico, motivo por el cual también se ordenó desde Sanidad dejar de diagnosticar a pacientes leves. ¿Qué importancia tiene que algún día podamos conocer, efectivamente, la magnitud de la pandemia en España? “Mucha”, responde Ildefonso Hernández. “Conocer el impacto real de esta infección servirá para comunicárselo a otros países. Y sobre todo, para mejorar de cara a próximas oleadas y perfilar las respuestas sanitarias. Saber, por ejemplo, si ha habido un exceso de letalidad que no podemos justificar con variables de edad y comorbilidad. Solo enfrentándonos a todas las dimensiones de la situación podremos saber dónde ha fallado y acertado el servicio sanitario y hacerlo mejor la próxima vez”.