Las barreras financieras de acceso al Sistema Nacional de Salud son una desigualdad evitable

Las desigualdades evitables en materia de salud son ampliamente reconocidas como un problema en toda Europa y en las últimas dos décadas muchos países han respondido al problema poniendo en marcha una amplia gama de políticas que no siempre se han traducido en realidades tangibles. Por tanto, aún persisten desigualdades tanto en materia de situación de salud como de acceso a la atención sanitaria, al igual que grandes variaciones en su magnitud en distintos contextos geográficos, así como importantes diferencias en la capacidad política e institucional para abordarlas. 

La lucha frente a las desigualdades evitables en salud debe estar presente de manera constante asumiendo que, aunque nunca se eliminarán del todo, interesa reducirlas lo más posible. 

Los análisis llevados a cabo en el ámbito europeo muestran claramente la variación de las necesidades sanitarias insatisfechas entre los países de la UE, así como su aumento entre los grupos de renta baja. En muchos aspectos, estos análisis se basan en medidas indirectas del acceso desigual según el nivel socioeconómico a la atención a la salud y a los servicios sociales conexos. También muestran la necesidad de redistribución en la prestación de servicios para lograr una cobertura universal de salud efectiva, con un enfoque que priorice a los desfavorecidos. 

Otro factor importante que puede introducir un elemento regresivo en el acceso a los servicios es el relacionado con los copagos. Los datos también muestran que, dependiendo del tipo de empleo, la proporción de necesidades de salud insatisfechas varía, dejando atrás a algunos grupos más desfavorecidos.

En los recientes análisis efectuados por la Acción Conjunta sobre Equidad en Salud en Europa (JAHEE), proyecto apoyado por la Comisión Europea en la que han participado 24 países, entre ellos España, a través de la Escuela Andaluza de Salud Pública y otras instituciones estatales y autonómicas, se han identificado las barreras estructurales de los sistemas sanitarios que determinan inequidades en el acceso y la utilización de los servicios sanitarios y servicios sociales. De hecho, si bien la mayoría de los países declaran tener una  cobertura universal, un número considerable de ellos tiene importantes copagos en  los medicamentos y hay servicios que no están cubiertos o solo lo están parcialmente: atención óptica, atención dental, fisioterapia y rehabilitación o salud mental, entre otros. También hay largas listas de espera para acceder a ciertos servicios, y existen disparidades geográficas, ya sea según las regiones o entre los habitantes de las zonas rurales y de las ciudades dentro de una misma región.

En este sentido, cabe destacar que el pasado martes día 4 de noviembre se presentó el estudio titulado ¿Se puede permitir a la gente pagar por la atención sanitaria? que ha sido elaborado por un equipo de destacados economistas de la salud encabezado por Rosa María Urbanos-Garrido. Este estudio es el sexto de la serie sobre el tema de la protección financiera en los sistemas sanitarios europeos, publicada por la Oficina Regional para Europa de la OMS y, a través de 86 páginas y un amplio número de gráficas y cuadros, ofrece un detallado análisis de las barreras financieras de acceso al SNS en España sufridas por los hogares españoles desde el inicio de la crisis económica hasta 2019, último año para el que existen datos disponibles.

Como es sabido, España se vio muy afectada por la crisis financiera y económica global que se desencadenó en el año 2008. Tras los recortes del gasto sanitario público entre 2012 y 2014, éste comenzó a disminuir en relación con el producto interior bruto, lo que amplió las diferencias entre España y otros países de Europa occidental. Al mismo tiempo, se introdujeron cambios en las políticas de cobertura que limitaron el acceso al Sistema Nacional de Salud (SNS) de los inmigrantes en situación no regularizada (medidas que se revirtieron en 2018) y aumentaron los copagos de los medicamentos recetados y los productos sanitarios. 

Este estudio es el primer análisis exhaustivo y actualizado de la protección financiera en el ámbito de los servicios sanitarios en España. A partir de los microdatos recopilados en las encuestas anuales de presupuestos familiares realizadas por el Instituto Nacional de Estadística entre 2006 y 2019 así como de los datos sobre necesidades insatisfechas de servicios de salud, examina las tendencias del gasto catastrófico en salud; que se refiere a los gastos en materia de atención sanitaria que representan una amenaza a la capacidad financiera de los hogares de sufragar sus necesidades básicas de subsistencia porque superan el 30% de sus recursos. En el estudio se constata que: 

● en 2019 el 0,8% de los hogares se empobrecieron o se empobrecieron todavía más después de afrontar pagos sanitarios directos, frente al 0,2 % en 2006; en el mismo año, el 1,6% de los hogares experimentaron gastos catastróficos en salud, frente al 1,0 % en 2006. 

● gran parte del aumento del gasto catastrófico en servicios de salud tuvo lugar entre 2008 y 2014, lo que pone de manifiesto una disminución de la capacidad de los hogares para pagar por la atención sanitaria en el contexto de la crisis económica, especialmente en el caso de los hogares más pobres; aunque la incidencia del gasto catastrófico comenzó a descender en 2016, en 2019 seguía estando por encima de los niveles anteriores a la crisis.

● el gasto catastrófico se concentra en el quintil más pobre; el aumento de la incidencia del gasto catastrófico a lo largo del tiempo se debió casi en su totalidad a un incremento sustancial en el quintil más pobre.

● las características de los hogares con gasto catastrófico cambiaron durante el periodo estudiado, y pasaron de ser hogares encabezados por personas mayores y pensionistas a ser hogares encabezados por personas en edad de trabajar (entre 35 y 50 años), personas empleadas, personas desempleadas y parejas con hijos.

● la atención dental y los productos sanitarios son las principales causas de gasto catastrófico en todos los quintiles, principalmente porque la atención dental y la atención óptica están excluidas en gran medida de la cobertura del SNS, sobre todo en el caso de la población adulta; en el quintil más pobre, el gasto catastrófico también proviene del gasto en medicamentos de dispensación ambulatoria, que están sujetos a copagos del SNS.

● las necesidades insatisfechas (una medida del acceso al SNS) están por debajo de la media de la Unión Europea (UE) en lo que respecta a la atención sanitaria y a los medicamentos recetados, pero por encima en lo que respecta a la atención dental; de hecho, las necesidades insatisfechas de atención dental aumentaron considerablemente durante la crisis económica; en conclusión, existe una importante desigualdad socioeconómica en las necesidades insatisfechas relativas a la atención dental y, en menor medida, a la atención sanitaria y a los medicamentos recetados. 

Además de incrementar los gastos catastróficos en salud y las necesidades insatisfechas, la crisis económica también provocó un aumento de los tiempos de espera, un problema crónico del SNS. 

Con todo, a pesar de haber empeorado durante la crisis económica, la incidencia del gasto catastrófico en España es mucho menor de lo que cabría esperar teniendo en cuenta que la proporción de los pagos directos en España sobre el gasto sanitario total es relativamente elevada. Esto puede explicarse por fortalezas en el diseño de las políticas de cobertura del SNS y por el efecto altamente redistributivo del gasto sanitario público. Por ejemplo, la cobertura del SNS se basa en la residencia y los inmigrantes en situación no regularizada tienen derecho al mismo nivel de cobertura que los residentes; la cartera de servicios sanitarios del SNS es muy amplia, con variaciones regionales mínimas, y los centros sanitarios están distribuidos de manera uniforme por todo el país; los copagos en el SNS solo se aplican a los medicamentos recetados y a la prestación ortoprotésica; existen diferentes mecanismos de protección frente a los copagos, entre los que se incluyen copagos reducidos y un tope de 4,24 euros por receta en la mayoría de los medicamentos recetados para enfermedades crónicas; también hay exenciones de copagos para grupos de personas desfavorecidas (que se han ampliado desde 2020) y un tope basado en los ingresos para los copagos de medicamentos recetados para la mayoría de los pensionistas; y las prestaciones públicas en especie representadas por el gasto sanitario (y también el gasto  educativo) aumentan los ingresos de los hogares más pobres y reducen las desigualdades de ingresos. 

A pesar de estos puntos fuertes, existen deficiencias en la cobertura, que se observan con claridad en el estudio. Por ello los autores concluyen que, para mejorar el acceso y la protección financiera en España, las políticas públicas de salud deberían: 

● abordar las deficiencias más importantes de la cobertura incluyendo la atención dental, la atención óptica y los audífonos. 

● seguir mejorando el diseño del copago para reforzar la protección de los hogares más pobres en todos los grupos de edad; por ejemplo, ampliando el tope de los copagos en función de los ingresos que se aplica a la mayoría de los pensionistas, a todos los hogares no encabezados por pensionistas.

● reducir los tiempos de espera para las consultas médicas y la atención especializada, que pueden dar lugar a dificultades financieras y necesidades insatisfechas y agravar las desigualdades socioeconómicas en el acceso a los servicios.

Más concretamente,  las políticas públicas de salud deberían reforzar la eficacia de la atención primaria dotándola de los recursos y del personal adecuados; revisar la eficiencia y la equidad de las bonificaciones fiscales para las pólizas de seguros voluntarios de salud, que principalmente benefician a los hogares más ricos; modificar las políticas actuales de las mutualidades, mediante las cuales los funcionarios pueden optar por recibir atención sanitaria prestada por proveedores privados; y eliminar los obstáculos administrativos a los que se enfrentan los inmigrantes en situación no regularizada y otros colectivos para acceder a los servicios del SNS. 

Para reforzar el acceso y la protección financiera, especialmente ante el escenario de una población cada vez más envejecida y una carga de enfermedades crónicas cada vez mayor es necesario invertir más en el sistema sanitario. Para asegurar que el gasto adicional cumpla con los objetivos de equidad y eficiencia, este debería centrarse en reducir las desigualdades, las necesidades insatisfechas y las dificultades financieras de los hogares con ingresos bajos.

Teniendo en cuenta los impactos de la pandemia de COVID-19, tanto sobre la sociedad española como sobre el SNS durante el periodo posterior al estudiado (2020-2021), las conclusiones y recomendaciones del estudio nos parecen aún más vigentes si cabe. En realidad,  coinciden con la gran mayoría de los análisis realizados y de las opiniones expertas formuladas durante estos dos últimos años, incluidas las recomendaciones en materia sanitaria  de la Comisión de Reconstrucción del Congreso aprobadas por una mayoría del arco parlamentario,  en el sentido de aumentar el gasto público en salud, reducir las bonificaciones fiscales en seguros privados, revisar el modelo de las mutualidades de funcionarios, ampliar las prestaciones del SNS; reducir los copagos y hacer más equitativo su diseño; disminuir sustancialmente los tiempos de espera; eliminar los obstáculos para el acceso de los inmigrantes en situación irregular; y fortalecer la atención primaria de salud.

Resulta imperativo que las políticas públicas de salud que se implementen en España en los próximos años, especialmente en lo relativo a la recuperación y reconstrucción del SNS vayan en esta dirección. Esto implica al Gobierno de España y a cada una de las Comunidades Autónomas ya que sería deseable disponer de políticas públicas explícitas orientadas a la lucha frente a las desigualdades que fueran evaluables mediante un conjunto de indicadores.

Lo cierto es que, a pesar del discurso declarativo de acceso universal a la atención sanitaria, menos del 50% de los países en Europa cuentan hoy con políticas que aborden específicamente la reducción de las desigualdades en el acceso a la salud y los servicios sociales relacionados, y un porcentaje aún menor ha desarrollado planes de acción para aplicar dichas políticas. 

El advenimiento de la pandemia de COVID-19 ha despertado una mayor atención al tema de las desigualdades en salud, brindando una oportunidad para la acción. Ha demostrado la centralidad de la salud para los individuos y para la sociedad y ha subrayado la importancia de las desigualdades en salud y la necesidad de una acción integral de carácter intersectorial.  Ha revelado la necesidad de mayores inversiones para hacer que los sistemas sanitarios y, en consecuencia, las sociedades, sean más inclusivos y resilientes. 

Hay que Identificar puntos de entrada clave para abordar las situaciones existentes que son susceptibles de cambio a fin de poder reducir las barreras de todo tipo, incluidas las financieras, que impiden el acceso equitativo al sistema a la atención preventiva y curativa y para mitigar el acceso desigual de los grupos de población en situación de vulnerabilidad, ya sea porque sus características sociales, económicas, étnicas o culturales les impiden acceder a los servicios como lo hace el resto de la población, o porque el acceso a algunos tipos de servicios se ve obstaculizado para ellos.

Es impostergable la necesidad de promover medidas que aumenten y mejoren el universalismo del sistema de salud abordando problemas sistémicos y reduciendo el gradiente existente de inequidades en el acceso y la prestación de servicios sanitarios y sociales, lo cual debería abarcar la cobertura de necesidades no contempladas en la cartera de prestaciones de los sistemas nacionales de salud, como la salud dental y la salud ocular.